陈宾峰医生的科普号

摘要国际胰瘘研究组（ISGPF）2005 版术后胰瘘定义和分级系统已被广泛采纳。然而在使用过程中发现，该版定义和分级系统尚存在一些问题和不足。基于此，国际胰腺外科研究组（ISGPS）对相关内容进行更新，发布了2016 版术后胰瘘的定义和分级系统。后者比前者更为简明扼要和具有临床实用价值。2005 版中的A 级胰瘘被更名为生化漏，不再被认为包含在胰瘘内。B 级和C 级胰瘘的定义更为严格。尤其是B 级胰瘘需要发生明确的术后进程改变。持续引流超过3 周和经皮或超声下穿刺引流均被划分为B 级胰瘘。C 级胰瘘则指出现由术后胰瘘引起的二次手术，单或多器官衰竭，甚至死亡的情况。术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，PODF）作为胰腺手术最常见和最具危险性的并发症，一直是外科医生必须面对的棘手问题。2005 年，国际胰瘘研究组（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）经过大量研究和讨论，制定了国际通行的术后胰瘘定义和分级系统。在随后十余年中，该定义和分级系统在临床实践和科学研究中得到广泛应用，但也发现一些问题和不足，基于此，国际胰腺外科研究组（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）对相关内容进行更新，发布了2016 年版术后胰瘘的定义和分级系统。1、ISGPF和ISGPS术后胰瘘定义和分级系统的建立2005 年以前，术后胰瘘的定义多种多样，最多甚至有20 余种不同定义，为临床研究交流和比较带来困难。为改变一直以来胰瘘定义分级混乱的局面，ISGPF 于2005 年组织了来自欧洲、日本、澳大利亚、北美和南美知名大型中心的37 位专家回顾历年文献，结合自身经验，经过多次沟通和讨论，制定了ISGPF 2005 年版术后胰瘘的定义和分级系统（以下简称2005版）。在随后11 年中，该定义和分级系统在临床实践和科学研究中得到了广泛应用。截止至2015年12 月，其引用次数超过1700 次，应用于32 万余例病人的临床研究分析。越来越多的研究发现2005 版存在问题和不足。Hackert 等呼吁应该重新定义B 级和C 级胰瘘。基于此，ISGPS（前身即为ISGPF）根据新的证据和意见，组织专家对术后胰瘘的定义和分级系统做了更新，建立ISGPS2016 版术后胰瘘定义和分级系统（以下简称2016 版）。2、2005 版存在的主要缺陷和问题在2005 版中，A 级胰瘘是否是真正意义上的胰瘘受到了广泛质疑。Pratt 等和Kim 等在对不同病人的连续观察中均发现“没有胰瘘”和“A 级胰瘘”间并不存在明显的临床预后差异。同时，虽然胰瘘相关的危险因素已被认知，但A 级胰瘘的发生却无法被危险因素所预测。因此，文献报道对于胰瘘发生率的计算是否纳入A 级胰瘘存在不一致的情况。在一项国际多中心研究中，纳入与不纳入A 级胰瘘的术后胰瘘发生率分别为19.2%、11.1%，故纳入与不纳入A 级胰瘘会使计算的总胰瘘发生率存在巨大差别。此外，一些研究对低危胰瘘病人在术中并不放置引流管，是否发生A 级胰瘘变得无法检测判断。既往出院时携带引流管被作为发生临床相关胰瘘（即B 级和C 级胰瘘）的特征之一。但随着胰体尾切除微创手术的广泛开展，这些病人通常在术后不久就携带引流管出院，使得以此判别是否发生临床相关胰瘘变得不准确。此外，由于2005 版中对发生术后经皮或内镜穿刺引流到底是归为B 级还是C 级胰瘘表述不清，在实际使用中，文献报道亦存在不一致的情况。3、ISGPS 2016 版更新内容解读3.1 术后胰瘘的定义和诊断术后胰瘘的定义为“胰腺导管系统和另一个上皮表面之间形成的富含胰腺来源酶液体的异常通道”。2005 版诊断标准为“术后＞3 d 时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3 倍”。2016 版诊断标准为“术后＞3 d 时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3 倍，且与临床治疗预后相关”。新版强调胰瘘的临床相关性，如果病人引流管淀粉酶含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后，并不认为发生胰瘘。3.2 分级系统2005 版将术后胰瘘分为A、B、C 三级，分别代表了胰瘘的轻、中、重度。2016 版将原先的A 级胰瘘变更为“生化漏”（biochemical leak，BL），认为这是一个与临床进程无关、但可依靠实验室检测获知的一个胰瘘前状态，不属于胰瘘的一级，也不属于术后并发症。对于没有放置引流管的低危胰瘘病人，由于无法获知引流液中淀粉酶的含量，所以不属于BL 范围。发生BL 的病人，如果突然出现心肌梗塞、肾功能障碍和肺栓塞等严重状态，不应该被划分为C 级胰瘘，因为BL 本身属于一个轻度的低危害状态，突然出现的严重并发症被认为是由其他原因引起。2016版中，B 级胰瘘被强调需要和临床相关并影响术后进程，包括：（1）持续引流3 周以上。（2）出现临床相关胰瘘治疗措施改变。（3）使用经皮或内镜穿刺引流。（4）采取针对出血的血管造影介入治疗。（5）发生除器官衰竭外的感染征象。这些术后进程改变都应是由胰瘘直接引起的。需要说明的是，在大多数出现胰瘘的病人中，相关感染是轻度者，仅需要使用抗生素；一旦由于胰瘘感染等原因而发生单个或多个器官功能障碍，胰瘘分级应由B 级调整为C级。3.3 2005 版和2016版术后胰瘘分级临床评定表更新比较为方便临床医生判断胰瘘的发生和分级，2005 版和2016版均提供了术后胰瘘的临床评定表（表1、2）。从表中可见，相对于2005 版，2016 版术后胰瘘分级判断标准更加清晰准确、简明扼要，临床实用性更强。3.4 2016 版术后胰瘘的临床发生发展呈递进过程2016版的术后胰瘘分级系统强调更多地纳入特定临床转归过程和症状程度，呈现的分级模式更像是递进变换而非刻意的分类（图1）。BL 不再作为胰瘘分级的一级，而是被认为是一个胰瘘前状态。在BL 的基础上，合并有引起临床治疗和进程改变的情况，才被认为是发生了胰瘘。而根据病情的进展，当B 级胰瘘出现二次手术、单个或多个器官功能障碍或死亡的时候，胰瘘由B 级升级为C 级。4、结语术后胰瘘依然是目前胰腺手术最常见和最具危险性的并发症之一。对术后胰瘘的准确定义和分级有助于更好地进行临床实践和科学研究。2016 年新版ISGPS 术后胰瘘定义和分级系统在2005 年ISGPF 版的基础上，针对后者存在的问题和缺陷，依据最新的临床实践和研究证据，进行了更新。新版定义和分级系统更加简明扼要，并具有良好的临床可操作性，但其是否更为合理，仍有待于更大范围的临床应.源自【中国实用外科杂志】以及 医联。

一般人会认为胰腺手术都是大手术，并发症多，病人打击大，恢复慢。其中最常见的并发症是胰瘘，因为胰腺分泌的胰液具有高度腐蚀性，一旦发生胰瘘，很可能会造成腹腔感染等不良后果。1、胰瘘是什么？胰腺会分泌胰液，是重要的消化液。胰液是用来消化食物的，包括肉、蛋、脂肪的消化主要靠它。所以可以想象它的腐蚀性很高，漏到腹腔里会造成周围组织的腐蚀。引起感染和出血2、胰腺手术为何会发生胰瘘？是不是手术没做好？当胰腺部分切除后，剩余的胰腺需要重新连到肠管上，以保证消化功能，因此，它的断端需要或者拿针缝合关闭、或者缝合对合在肠管上。但是，胰腺是很柔软的器官，某种程度像豆腐一样，缝合难以牢固，而且再加上胰液的高度腐蚀性，愈合会受到影响。因此胰腺手术之后发生漏有时是不可避免的。当然全胰腺切除后不会有胰瘘3、什么因素和胰瘘有关系呢？首先是病人的情况，也也就是说病人的解剖、病理生理因素。包括病人的体质、营养状况、有无炎症感染，胰腺硬度、胰管有无扩张，而这些情况往往是不能改变的，换句话说，知道这些因素，只是知道胰瘘的发生风险是不是更高。但没有办法提前做什么短期内改善它比如说，胰腺癌虽然恶性程度高，但胰腺往往慢性炎症，比较硬，有时还有胰管扩张，因此胰瘘率低。但是胰腺的囊性肿瘤，此时往往胰腺是正常和柔软的，胰管很细，有时只有1-2毫米，缝合困难。反而胰瘘的发生率会比较高。4、胰瘘和医生手术的技术是否有关系。毫无疑问，也是很有关系的，可以说，医生是最重要的影响因素之一。吻合质量是影响胰瘘的关键因素；胰腺手术专业化以及术者手术数量、质量是降低吻合口瘘的重要途径。然而，当医生的手术数量和质量到达一定高度后，就很难进一步提高了。这时，胰瘘的决定因素就是病人的体质，解剖和病理生理因素了。那么，从医生技术角度，如何提高吻合质量减少胰瘘发生？在实践中我们体会要注意如下细节：①胰腺残端应有良好的血运；②胰腺游离适度； ③肠管开口大小与胰腺残端匹配； ④缝合切实可靠，针距，缝合组织量和打结张力恰当，打结时注意“三靠拢”原则[ ]，即手向组织靠拢，移动的组织向固定的组织靠拢，坚韧的组织向脆弱的组织靠拢；避免组织撕裂；做到原位打结。连续缝合较间断缝合瘘少；可吸收缝线较丝线吻合口瘘的发生率降低。注意胰腺断面的止血，对活动性出血尽可能缝扎，出血形成的血肿是瘘的原因之一；5、先进的技术、仪器，如腹腔镜、机器人系统，能减少胰瘘吗？除了一般概念的病人体质、医生技术方面外，先进的仪器技术对于提高吻合质量是有帮助的。因为胰腺是正常和柔软的，胰管很细，有时只有1-2毫米，还要缝合8-10针吻合到肠管上，可以想象它缝合非常精细，不能有丝毫的错误和抖动，否则会撕裂胰腺先进的3d腹腔镜，或者以及达芬奇机器人系统，会提供放大3-6倍的高清视野，人工智能会过滤术者手的颤抖，在胰腺吻合方面会提供帮助。6、胰瘘的危害和处理当然，即使有各种各样的手段。胰瘘有时候也是不能避免的。当胰腺有一个断端时，胰瘘的几率大概是15%到30%，所以当“中段胰腺切除”后，胰腺有两个断端，胰瘘率可达50%所以胰腺手术后，医生都会放置腹腔引流管，只要漏出的胰液引到体外，不会产生不良后果。对于病人来说，只是身上多了一根管子，并没有造成多大的影响。过一段时间，大多数都可以治愈的。只有少数的病人，由于引流不畅，会造成不良后果。因此手术之后的引流管的保护、保持通畅是非常重要的。7、胰瘘后引流管的护理 胰瘘有时持续时间较长，不能也不必要一直住院，所以家属和病人要自己学会引流管的护理要求 1）妥善固定，千万不能不慎拔脱了；一旦不慎脱落，务必马上到医院重新消毒后把引流管重新插入（可以换其它引流管插进去也可以） 要求 2）保持引流管通畅如果引流不通畅，病人会出现发热、腹痛的症状。可以先自己疏通 疏通引流管方法：管腔里面有时会有沉淀物附着，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己来做，如下：1）负压抽吸法：把附在管子上固定胶带拆开 左手固定管道根部（一定要固定好别把管子拉脱了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夹闭管道，然后拇指食指保持压力一直向下寽到接头处，这样可以把管腔很长一段液体拉到引流袋里2）正压冲击法：另一方法是夹闭管道远端 在近段迅速大范围挤压管道，会产生正压，把管道冲通8、胰瘘发生了，什么时候能好？能拔引流管？大多数在住院期间就能拔除，少数需要带引流管出院，绝大多数都在一个月之内愈合和拔管，少数会延续到几个月的，但最终需要再手术的非常罕见。拔除引流管的时间：1）等到引流液接近没有后就可以拔除了，2）少数病人有时候要通过“退管”、“换管”的流程

胰瘘（pancreatic fistula）是胰腺疾病及其外科手术后，胰管经异常通道与体内器官或与外界相通，胰液由非生理途径外流的病理现象，前者称为胰内瘘，后者称为胰外瘘。胰外瘘是胰腺外科的严重并发症。Howard l998年在Surgery杂志上给术后胰瘘下的定义是：①术后引流出或腹部伤口渗出的液体；②时间持续5天以上；②每天大于10毫升；④液体中淀粉酶、脂肪酶含量是血浆的3倍以上。根据每日胰液的引流量可将胰外瘘分为3类：①低流量胰瘘，胰液引流量＜200ml/d；②中流量胰瘘，胰液引流量为200～500m1/d；②高流量胰瘘，胰液引流量＞500m1/d。也有作者将胰瘘分为部分胰瘘(partial fistulas)和完全胰瘘(complete fistulas)，其区别点在于是否有胰液排入肠道。据报道约有75%的胰瘘在1年内闭合，余25％的胰瘘闭合的时间超过1年。随着急性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘也是胰头十二指肠切除术后较常见的并发症，是胰腺手术后最常见的死亡原因之一，其发生率约为10%～18%，少数报道高达40%。病死率可达7%～30%。近年来发生率逐步下降。胰液漏入腹腔后, 胰蛋白酶和胰脂肪酶浸蚀周围组织和脏器,可引起难以控制的腹腔感染,如胰液腐蚀腹腔内大血管,则可引起失血性休克,其病死率可高达50%。而且，胰漏常是导致其它并发症的重要原因之一。因此，对胰漏的防治一直备受关注。1病因1．1胰腺外伤胰腺外伤是胰瘘的常见原因，其发生率约为14．4～37.2％。①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。1．2重症急性胰腺炎坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在重症急性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15％。1．3胰腺手术各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。常见手术：（1）重症急性胰腺炎经腹腔引流术后。（2）胰腺良性肿瘤行肿瘤摘除术或胰体、尾切除术后；胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。胰腺恶性肿瘤行胰十二指肠切除术后，约有10～25％发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰头十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰头十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰腺活检术或胰管切开取石术后也可发生胰漏。除了手术方式和手术技巧外，发生胰瘘的危险因素有：①年龄>65岁；②胰管口径小；③未能置入胰管内支架；④胰腺实质松软或正常；⑤术中失血过多；⑥术前黄疸深、持续时间长；⑦营养状况及肝功能差、肌酐清除率下降；⑧手术时间过长；⑨恶性疾病术后发生胰瘘的机率较良性者高。（3）胰腺囊肿或胰腺脓肿外引流术后，或假性囊肿内引流术后继发吻合口瘘。（4）累及胰腺的穿透性溃疡切除术后；脾切除损伤胰腺；脾肾静脉或脾腔静脉分流术损伤胰尾；胰腺其他邻近器官的手术误伤胰腺。（5）十二指肠乳头括约肌成形术或EST损伤胰管。2诊断与鉴别胰瘘的诊断需根据病史、临床表现和辅助检查。①病史：有急性胰腺炎病史、胰腺或胰周器官的手术史，以及腹部或胰腺外伤史。②临床表现：腹腔引流管是观察腹腔内病情变化的窗口,是诊断胰漏和腹腔感染的重要手段。瘘的存在及腹腔引流管胰液的流出是诊断胰瘘的主要依据。胰肠吻合口附近的引流量较大、液体无粘性、色泽浅淡且持续1周以上，则应疑有胰瘘。必要时可对引流出的液体进行有关的化验检查。胰瘘如有继发症，则可出现相应临床表现。③引流液淀粉酶检查：胰瘘病人引流液淀粉酶含量明显升高，一般均在1000SU/Ｌ以上(有时可达10000Ｕ/Ｌ)则可确诊。仅少数病人需作造影证实。④瘘管造影检查：用76％泛影葡胺注入瘘管后作X线摄片，可见胰管和瘘管相通，并可了解瘘管的部位、形状、方向和范围等。如有内瘘存在，还可了解造影剂流入相应器官的情况，为手术方式的选择提供依据。胰瘘需与其他瘘鉴别：①)胃肠道瘘：引流液为胃液或肠液，经X线瘘管或消化道造影、口服美兰或活性碳粉可以证实。②胆瘘：引流液为胆液，造影剂检查可见胆道显影。③乳糜瘘：引流液为乳糜，乳糜试验阳性。④肾瘘或膀胱瘘：用76%泛影葡胺经瘘口注入摄片，可见泌尿系统显影。3治疗胰瘘一经证实，应予积极处理。关键是需采取有效的引流措施。只有充分引流，才不会导致病情恶化。在有效的营养支持及抗感染措施下，胰瘘大多能在2～4周得到控制,逐渐自愈。但如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。早期胰瘘治疗宜采取以引流胰液为主的综合治疗。经引流后，长期不能自愈者则采取手术治疗。3．1支持疗法对早期胰瘘病人，应加强支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡，禁食者应补给充分的热量，并给足量蛋白质，以维持正氮平衡，为胰瘘的自行愈合创造条件。通常认为禁食可明显减少胰液分泌，也有认为饮食对胰腺分泌的影响不大。况且胰瘘的治疗是一个较长期的过程，如果没有完善的肠道外营养等措施，长期禁食也不切实可行。对少数高流量胰瘘病人，胰液引流量每日超过1000ml者，予以短暂禁食，加强肠内和肠外营养支持,可减少胰液分泌，收到暂时的效果。此外，合理使用抗生素控制感染，防止出血等都是非常重要的辅助治疗措施。3．2减少胰液分泌这是促使胰瘘愈合的主要措施之—。常用的抑制胰腺外分泌功能的方法有：①禁食或低蛋白饮食：可减少胰液的分泌，完全胃肠外营养更能有效地减少胰液的分泌量；②药物疗法：乙酰胆硷能阻滞剂（阿托品、普鲁苯辛）、碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）、甲氰米胍、5-Fu静脉点滴及胰高糖素、生长抑素或善宁等，均可减少胰液的分泌量。TPN合用生长抑素释放激素则效果更为明显；抑肽酶静脉滴注，可抑制胰酶的活性，减轻胰酶对组织的破坏作用，并可减少继发症的发生。国内外资料显示采用肠外营养+生长抑素+生长激素将利于胰瘘的愈合。应用生长激素的目的是尽早改善全身营养状态，加快瘘或伤口的愈合，但疗程不宜过长。③放射疗法：以上方法治疗无效者，可用大剂量放射线照射胰腺，使胰组织受到放射性损伤从而抑制胰腺的外分泌功能，而对其内分泌功能则无明显影响。这种损伤是可逆的。一般在停止照射后数周即可逐渐恢复。有报道此法用于治疗胰腺恶性肿瘤术后并发胰瘘病人，收到良好效果。可用4MV直线加速器4.0Gy(400rad)/d照射胰腺，连续5d或或60Co1.5Gy(150rad)/d连续7d照射胰腺，可有效地促使胰瘘闭合。3．3充分引流充分引流和保持引流通畅是治疗胰瘘的最重要原则，也是防止并发症的重要手段。引流胰液是防止胰液对邻近组织的腐蚀、阻止病情的发展、减少腹腔内感染和出血等严重并发症的重要措施。通常采用双套管或多孔硅胶软管持续负压吸引，引流过程中应及时排除堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流管通畅。引流不畅的常见原因为引流管位置不当和坏死组织堵塞。应保持引流管于恰当的位置，及时排除引流管内的堵塞物，可在负压吸引同时用生理盐水滴注或冲洗，以排出坏死组织。如仍不奏效，应更换引流管。通过积极有效的持续引流，大多数胰瘘可望自行愈合。在引流量明显减少后应逐渐向外退管，每次约退出1～2cm。直至将引流管全部拔除。但如感染未予控制、在第1次退管后，脓液可侵蚀附近胰腺，使之产生局限性化脓性胰腺炎，病情于12～24小时即可加重，应于密切注意。Zinner认为，高流量胰瘘与低流量胰瘘自行愈合率差别不大，但愈合的时间则后者较前者为短。3．4胰瘘管道堵塞法对腹腔感染已控制和局限，胰瘘管道已形成且胰管开口端通畅者、可用医用粘合剂封堵胰瘘管道，使管道闭合，效果良好。方法为先将直径为2～4mm硅塑料管插入胰瘘管道，用抗菌药液冲洗净管道，然后自导管内注入3～6m1高分子粘合剂（如氯丁二烯乳化液）直接注射在瘘管内，封堵瘘管。再注入12.5％醋酸0.5～1.5ml，拔除导管，胰瘘即被聚合物封闭。此外，当清洁胰瘘管道后，自导管注入TH胶5m1左右，也可得到同样封堵胰瘘管道的效果。堵塞管道后，应采用阿托品、5-Fu、善宁等药物暂时抑制胰液分泌、以加强堵塞的效果。在操作时应注意避免将粘堵剂堵塞胰管。3．5手术治疗虽然大多数胰瘘经非手术治疗后可自愈，但尚有约10％胰瘘需要手术治疗。对手术治疗的时机有不同的看法。有人认为高流量胰瘘持续引流60d以上就可以考虑手术；有人认为非手术治疗60d以上且病情无好转者，应手术治疗；也有人认为应观察0.5～1年，如仍无愈合倾向者，应采取手术治疗。有人认为，胰瘘的手术时机宜在6～9个月为好，此时，腹腔粘连大多已吸收，胰瘘管壁已有—定厚度和强度，便于术中分离和吻合。总之，对非手术治疗期限尚无统一意见，但不宜无限期等待。因为非手术治疗亦有一定的缺点：①丢失大量胰液；②周围皮肤易腐蚀、糜烂；③有发生出血、感染等严重并发症的危险；④确实有少数胰瘘（如伴有近端胰管狭窄等）经非手术治疗不能奏效。因此，一般认为胰瘘经积极非手术治疗3个月而仍未愈合者，应考虑手术。手术前作瘘管造影或ERCP，了解主胰管与瘘管的关系，以决定手术方式。一般先沿瘘管壁切除瘘管，直至胰腺管开口处。然后根据瘘管的部位和胰管的关系决定下一步手术步骤。①胰瘘管道切除术:对于瘘管细小、胰管开口端无狭窄或无阻塞者，可采用此法。游离全部瘘管，靠近胰腺处切断、结扎或缝扎，并用大网膜缝盖之。②胰瘘管道合并远侧胰段切除术：适用于瘘管开口端无狭窄或无梗阻的胰体、尾部较大的瘘管，瘘管周围粘连较重、完整分离瘘管有困难者。游离有关的胰腺体、尾部，横断后，先结扎胰管，再褥式缝合胰腺断面。③胰瘘管空肠Roux-Y式吻合术：适用于瘘管较粗大的中流量或高流量胰瘘病人。先在瘘管内插入软质导管标记物，可选择避开瘘管口的上腹部纵形切口。进腹后将瘘管游离3～5cm，于近腹壁处切断，备用。也可于腹壁瘘管口周围作梭形切口，游离瘘管至离胰腺5～10cm处切断备用。在距屈氏韧带15～20cm处将空肠切断，远侧段断端封闭，于结肠后行瘘管空肠端侧吻合；亦可不封闭空肠断端，而行瘘管空端端吻合，并在距吻合口40cm处行空肠近断端与远侧段的端侧吻合术。此术式适用于胰腺任何部位的胰瘘和胰管开口段狭窄或阻塞的病人。④胰瘘管空肠植入术：游离瘘管后，将空肠在距Treitz韧带30～40cm处于结肠前提至瘘管处，切开空肠，植入瘘管、缝合周围组织。最后在空肠的近侧和远侧襻间作侧侧吻合。此术式与胰瘘管Roux-Y式吻合相比，较易发生返流与逆行感染。⑤瘘管胃植入术：适用于瘘管靠近胃壁，瘘管直径较小者。游离瘘管后，切开胃壁、将瘘管植入胃腔。然后缝合周围组织。本法的缺点也是易发生返流，发生逆行感染或瘘管堵塞。⑥Coffrey氏手术：完整游离瘘管及其周围组织，使与消化道吻合，但分离出来的瘘管壁常不够坚固和完整，与消化道吻合不易成功，且术后吻合口疤痕收缩又可致胰瘘复发。瘘管与周围脏器粘连致密，切除难度较大，又易损伤周围脏器。部分病人可复发胰瘘。因此手术治疗要格外慎重。⑦胰十二指肠切除术：适用于同时胰管有多处狭窄或慢性胰腺炎者，可获良效。⑧其他手术：Oddi括约肌成形术：适用于胰管开口处或Oddi括约肌狭窄的胰瘘病人。对合并有内瘘者，可行相应的手术治疗。如胰管开口处通畅，可作胰瘘切除或结扎、肠瘘修补术或病变肠管切除术。4预防胰瘘发生后，除部分病人能在一定时期内自行愈合外，多数病期较长，有的处理比较困难，且有一定的病死率，。因此，预防胰瘘的发生尤显重要。为预防胰腺手术后胰漏的发生,首先要熟练掌握胰腺的局部解剖关系,手术操作要层次准确、轻柔细致。当术中需确定胰腺肿块性质时,可行细针穿刺细胞学检查,胰头部的肿块可经十二指肠穿刺活检,尽量避免直接切除胰腺肿块行快速病理检查,以免发生胰漏或难以控制的出血。在处理胰腺外伤时，应正确判断胰腺损伤的范围，彻底切除无生机的组织，不能缝合的不必勉强缝合。见到胰管破口应予结扎。必要时经十二指肠内注入稀盐酸，可刺激胰液分泌，找到破口，予以妥善缝扎。处理胰腺创面或残留胰腺时，组织缝扎不宜过紧过密，以免缝合远端的组织发生坏死、脱落后形成胰瘘。通常将残端切成V形，然后以褥式缝合，使两侧胰组织对合。作胰腺楔形切除活检时有损伤大胰管的可能，故不能切得太深。粗针穿刺也易损伤胰管，而细针穿刺较为安全。胰头十二指肠切除术后胰瘘的预防，首先要从手术方式(特别是胰肠吻合的方式)及手术技巧角度考虑。目前常用的胰肠吻合方式包括胰腺断端空肠端侧、胰管空肠黏膜对端吻合，胰腺断端空肠对端套入式吻合，胰腺断端空肠捆绑式吻合等。这些吻合方法各有利弊,但无论采用那种吻合方法,只要胰肠吻合可靠,都可以避免胰瘘的发生。彭淑牖等采用胰腺断端空肠捆绑式吻合连续150余例无胰瘘。但无论哪种术式，都有发生胰瘘的可能，除非作全胰切除。手术者的手术技巧亦非常重要，同一种手术方式，熟练的操作可明显减少术后胰瘘的发生。如行尾侧胰腺切除,在切断胰腺过程中,于胰腺断面中央仔细寻找并可靠结扎主胰管,再在胰腺切缘向里1cm处做一“U”形缝合,可靠结扎主胰管,胰腺断面严密止血后稀疏地缝合数针即可。在胰头十二指肠切除术切断胰腺后,残留断面要行褥式缝合,并显露主胰管,向管腔内插入直径相匹配的细硅胶管支撑引流并缝扎固定,硅胶管自空肠刺口造瘘引出体外,并保持引流管不脱出,术后2～3周将胰液大部分引流到体外，即使有胰瘘发生，亦较易自愈。术中胰腺残端游离的范围要适当,以残端套入空肠2cm左右为宜,以免胰腺残端缺血坏死而引起胰漏。对胰腺残端充血水肿、粗大、肥厚、质脆或与肠系膜上静脉、脾静脉粘连,致使残端胰腺游离和套入困难者,可考虑选用胰管栓塞法。亦可将残端胰腺楔状切除,鱼嘴状套入空肠吻合。胰肠和胆肠吻合口要保持适当的距离而且张力要适度,以相距10cm较为适宜,在Child术式胃空肠吻合口下再做一空肠近、远端侧侧吻合,使胆汁和胰液通畅地流入远侧空肠,以降低胰肠和胆肠吻合口的压力,防止吻合口漏的发生。除手术方式和手术技巧外，有人认为术前黄疸持续时间长、营养状况及肝功能差、肌酐清除率下降及术中出血量大是胰头十二指肠切除术后胰瘘的危险因素。恶性疾病术后发生胰瘘的机率较良性者高。因此,术中放置适当的腹腔引流管至关重要, 可使渗液、渗血引出体外，避免局部积液和感染，有利于胰肠吻合口愈合。术后随时注意观察引流液的量和性质,保持腹腔引流管通畅引流以防堵塞。一旦发生胰漏,即应充分引流,积极治疗,对引流不畅者,应及时调整引流管的部位。必要时行再次手术引流。此外，胰腺术后,使用抑酸药物、生长抑制素或奥曲肽及5-Fu等以抑制胰腺的外分泌功能,有助于减少胰瘘的发生。术后加强支持疗法 改善病人的营养状况，有利于创面的修复与伤口愈合。

1、胰瘘后引流管的护理 胰瘘有时持续时间较长，不能也不必要一直住院，所以家属和病人要自己学会引流管的护理要求1）妥善固定，千万不能不慎拔脱了；一旦不慎脱落，务必马上到医院重新消毒后把引流管重新插入（可以换其它引流管插进去也可以） 要求 2）保持引流管通畅如果引流不通畅，病人会出现发热、腹痛的症状。可以先自己疏通 疏通引流管方法：管腔里面有时会有沉淀物附着，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己来做，如下：1）负压抽吸法：把附在管子上固定胶带拆开 左手固定管道根部（一定要固定好别把管子拉脱了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夹闭管道，然后拇指食指保持压力一直向下寽到接头处，这样可以把管腔很长一段液体拉到引流袋里2）正压冲击法：另一方法是夹闭管道远端 在近段迅速大范围挤压管道，会产生正压，把管道冲通2、胰瘘发生了，什么时候能好？能拔引流管？大多数在住院期间就能拔除，少数需要带引流管出院，绝大多数都在一个月之内愈合和拔管，少数会延续到几个月的，但最终需要再手术的非常罕见。拔除引流管的时间：1）等到引流液接近没有后就可以拔除了，2）少数病人有时候要通过“退管”、“换管”的流程

很多患者担心做完颈椎前路手术后需要住院几天，术后伤口应该注意什么，活动注意事项等。我结合我们医院的情况做一简介：住院期间：住院期间一般主管医生会每天查房，会告知你具体病情及注意事项。需要事情如下：1.颈椎前路手术中需要将气管向一侧牵开一段时间，术后患者有上呼吸道不适感。如果术后感觉到呼吸不畅、憋气等感觉，及时通知医生，以便能早期处理是否有伤口内积血等严重并发症，需要紧急处理。2.颈椎前路手术目前多采用钛板+融合器或单纯融合器作为内固定，属于较坚强的内固定，故而术后24小时，只要患者病情许可，均可在颈托保护下下地活动。3.手术后人清醒后即可进行四肢适当功能锻炼，包括关节活动锻炼、肌肉锻炼和手的抓持锻炼。4.颈椎术后对进食方面无特殊要求，但是考虑到患者多为全身麻醉和有颈部牵拉，故建议进食应偏软，易消化为主。当颈部不适感消失并且下地活动后，就可正常进食了。5.目前颈椎伤口多采用美容线缝合伤口，无需拆线，一般在术后24消失拔除引流管后，就无需进行颈部伤口特殊处理了，仅需要间断的伤口消毒和观察，不再需要拆线处理。一般建议术后1周即可局部擦洗，淋浴。出院后：1.出院后一般建议患者佩戴颈围3个月时间，主要是为了融合器的骨融合。但是佩戴颈围如无不适，可进行正常日常活动。2.术后避免颈部推拿、按摩，避免颈部剧烈活动、频繁晃动颈部。3.颈椎患者术后需定期复查。建议术后3个月、术后半年、术后1年、术后2年各复查一次。4.睡觉时，注意枕头不要太高，不要使得颈部弯曲即可。也可侧卧位，注意颈部不要太多悬空即可。另外睡觉时可以不用佩戴颈围。

身为一个普外科医生，深知结直肠肿瘤对人体的危害，也见过太多年轻力壮的汉子，一朝被查出结直肠肿瘤，家庭的顶梁柱轰然倒塌，因此心里也一直有去做一个肠镜的想法，最近不知道怎么回事，右下腹常常有隐痛不适的感觉，所以就把这件事提上日程。跟内窥镜室的美女护士长预约好时间之后，转身找同事为自己开了两盒泻药：复方聚乙二醇电解质散。就该干嘛干嘛去了。一晃到了预约的时间，当天上午要吃泻药的时候才发现自己犯了一个错误。检查前一天没有控制饮食，而且当天早上还吃了三碗杂粮粥，这给肠道准备增加了难度。实际上，正确的检查前准备应该是这样的：检查前一天：清淡的无渣饮食：不能吃高纤维素食物（如杂粮、春菜、芹菜、韭菜等），以及有籽的、有皮的、有核的水果也不能吃（如西瓜、火龙果、番茄等）；检查的当天早上，进食少量清流就可以了。（鱼、肉、蛋、米饭、面条是可以吃的，这里，吃货们表示严重赞同）。这只是常规的检查前准备，要提醒大家的是：想查肠镜，一定要找消化科或者普外科、消化科或者普外科、消化科或者普外科（重要的事情说三遍，其他专科的医生可能不明白一些检查前的禁忌，此处没有诋毁其他专科医生的意思，因为术业有专攻）的医生开单，他们会根据你的具体情况决定怎么样做肠道准备。因为对于有便秘、糖尿病、肠粘连、不完全性肠梗阻或者存在其他影响排便的疾病的人来说，饮食准备应该提前3天甚至一周；甚至有些人是不适合吃泻药的，只能洗肠。于是上午10点钟左右我开始准备吃泻药了。先按照要求，一盒复方聚乙二醇电解质散配1000ml温水，两盒是2000ml。第一个1000ml比较容易，10分钟左右就给我一口气喝下去了，只觉得一个字：饱。第二个1000ml就显得没有那么轻松，我5到10分钟左右喝一碗，大约需要40分钟，这期间，需要不停地走动，按摩腹部。感觉有点胀得难受，而大便还没有排，不禁有点焦虑。终于在开始喝水之后1小时20分左右，第一次大便终于排出，如释重负！然后我又陆续喝下去大约1000ml白开水，上面喝，下面拉，一共拉了6~7次大便，最后，终于排出来的大便为黄色粪水，肉眼观察马桶内的粪水，马桶底部清晰可见，没有粪渣或者其他固体样的东西。此时感觉差不多了，于是前往医院，到内镜室报到。体会：1.由于我前一天和检查当天早上没有饮食控制，导致我第一次大便之前腹胀得比较厉害，幸好我平时的大便不会秘结，否则，还会更加难受。2.喝完配药的2000ml水之后，继续喝白开水是十分重要的，否则是不可能排那么多次大便的，另一方面也可以避免脱水。3.如果发现排出来的大便还有固体的东西，一定是肠道准备不佳，这时候如果时间来得及，赶紧去找医生开多一盒泻药，否则，肠镜做不成或者效果不好，损失的不仅仅是金钱，重新预约，再重复以上步骤，难受！4.如果对于2小时内喝2000ml以上的水比较为难，可以分为两次服用，在前一天晚上服用一盒，先拉出来一部分，第二天早上再服用一盒，彻底清洁肠道，这样也可以达到目的。检查之前，说实话，有点忐忑，是不是像传说中说的那么难受？当镜子通过肛门进入肠道之后，一切顾虑都烟消云散，在内镜室医生的轻柔操作下，丝毫没有痛苦，只是在通过脾曲时有轻度的牵拉感之外，并没有其他任何感觉，不到15分钟，检查顺利结束。感受和温馨提示：1.放松的心态非常重要。过度紧张，常常会不由自主地用劲与医生的操作对抗，增加操作难度，同时也会令自己更加不舒服甚至疼痛。可以用平缓的深呼吸来缓解紧张情绪和转移注意力。一般在有经验的医生指导下，辅以必要的体位变换和助手辅助手法，受检者配合得好可以做到没什么痛苦。2.检查当天早晨需要口服药物（如降压药）者、患有严重心肺疾病、凝血机制障碍、高血压、严重肠粘连、肠梗阻、女性经期及近期服用阿司匹林药物者，请事先与医生沟通商议。3.检查过程中有腹胀、牵拉感或者轻度疼痛是正常现象，但如果有激烈的疼痛或者其他难以忍受的不舒服，请及时告知医生。医生会根据情况决定是否继续检查。4.如果十分紧张或者实在反复尝试多次检查后仍不能配合完成，建议行无痛肠镜。5.检查结束后部分人可能会有腹部胀痛，一般在一个小时内，去厕所排气排便之后会缓解。这时就可以进食一些易消化的粥或者汤水之类的食品了。6.有些人病情需要进行活检或者进行内镜下治疗的，2~3天内应该注意有没有大量出血或者腹痛的症状。7.有痔疮或者肛裂的病人，肠镜检查之后可能会有肛门疼痛，可以用太宁乳膏或者马应龙痔疮膏。声明：本文只是科普性质，不能作为诊断和治疗的依据。如果需要看病，请到医院与医生面对面交流！

胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变，随着更多研究结果的出现，国内外相关指南及共识也陆续发表。欧洲肝病学会和美国肝病学会分别于 2009 年及 2010 年发表了胆汁淤积性肝病和原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化的诊疗指南，2010 年中华医学会修订了慢性乙型肝炎防治指南、酒精性肝病诊疗指南，2011 年发布了妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南、英国产科胆汁淤积指南，2012ESAL 酒精性肝病临床实践指南，2012 美国非酒精性脂肪性肝病诊断和管理指南等，都涉及到胆汁淤积性肝病诊断治疗领域的观念更新。2009 年，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》与《中国肝脏病杂志（电子版编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理分析，形成了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》（以下简称“《共识》。随着相关临床证据的不断积累，2013 年专家委员会对《共识》的部分内容进行更新，形成了《胆汁游积性肝病诊断治疗专家共识 2013》（以下简称“2013《共识》“）。本文在已发表的胆汁淤积性肝病相关指南及 2013《共识》的基础上，结合临床实践中的常见问题对其进行简单解读。关于胆汁淤积性诊断I. 胆汁淤积性肝病的定义：胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管细胞性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积持续超过 6 个月称为慢性胆汁淤积。生物化学指标方面，建议械性磷酸酶（AKP）水平髙于 1.5X 正常值上限（ULN），并且 y- 谷氨酰转移酶（GGT）水平髙于 3XULN 可诊断胆汁淤积性肝病。2.AKP，GGT 在胆汁淤积性肝病诊断中的意义：AKP 与胆汁淤积性肝病：AKP 广泛分布于人体各脏器器官中，其中以肝脏为最多，其次为肾脏，骨骼、肠、和胎盘等组织。在肝脏中 AKP 表达与肝细胞和胆管细胞的顶端，并大量分泌于胆汁中。AKP 为膜结合性酶，在肝细胞内 AKP 与脂性酶紧密结合，当肝脏受到损伤或者功能障碍时经淋巴道和肝窦进入血液，同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍，反流人血而引起血清械性磷酸酶明显升高。AKP 升高的临床意义：成人（大于 15 岁）正常值 40~150U/L，血清 AKP 的升离是诊断肝脏疾病的标志。AKP 明显增高（大于 3 倍 ULN）主要见于肝内外胆汁淤积的相关疾病，但轻微升高（2~3 倍 ULN）则可见于多种肝病，AKP 对凡能干扰肝血流的肝内外疾病均甚敏感’在部分胆道梗阻时，AKP 升高可大大早于其他试验的异常。除了肝胆疾病外，一些骨胳疾病（如纤维性骨炎、佝偻病、骨转移癌）也会出现 AKP 升髙。而肝脏 AKP 和骨 AKP 这两种同工酶在电泳图上的位置非奋接近，因此临床上对于两者的鉴别诊断比较困难，通常需要通过测定其他与胆汁游积相关的肝酶如 GGT 等评估是否来源于肝脏。GGT 与胆汁淤积性肝病：健康人组织中的 GGT 主要存在于具有分泌和吸收作用的细胞胞膜和微粒体中，在肾脏含量比较丰富，此外在胰、肝、脾、肺、脑、肠、心脏、前列腺都有发现。在肝内主要分布于肝细胞质和肝内胆管上皮中，正常人血清中 GGT 主要来自肝脏。血淸谷氨酰转移酶是肝和胆道等多种细胞所排泌的一种代谢酶。一般认为，此酶在血淸中的升髙与胆道疾病或肝脏疾病有关。长期以来在临床上做为肝功能或肝、胆疾病的重要提示指标。成人肝 GGT 主要存在于肝小叶周边区，该区富含胆管上皮细胞，当肝内胆汁合成亢进或排出受阻时，胆汁反流人血、胆管上皮细胞结构破坏或渗透性改变，细胞膜中 GGT 释放，导致血清中 GGT 升高。GGT 升髙的临床意义：大多数肝胆疾病 GGT 都会增髙，最主要见于肝癌、肝内外胆管阻塞和酒精性肝病。GGT 存在多种同工酶，但并没有发现与某种肝胆疾病存在明显相关性的同工酶谱。除了肝胆疾病，甲状腺功能亢进、心肌梗死、胰腺炎、神经疾病、肾功能不全等都可出现 GGT 升高。因此用于鉴别肝胆疾病的临床价值是有限的。GGT 的增髙比其他肝脏酶出现更早，持续时间更长，在肝酶中敏感性最髙，但其特异性却比较低，需与其他疾病鉴别诊断。EASL 指南中明确指出：在无症状胆汁淤积患者中，早期的生物化学指标异常往往表现为 AKP 和 GGT 水平升高高，jAKP>1.5xULN，GGT>3xULN 者进一步检査以明确诊断。目前国内肝内胆汁淤积的诊断基本上是直接引用欧洲指标，尚无符合中国人临床诊断的 AKP 与 GGT 的诊断标准，此领獅关研究有待深人。3. 常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类：见表 1。4. 成人胆汁淤积性肝病的诊断流程：（I）询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况；（2）检査；（3）腹部 B 型超声、CT 检査，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行超声内镜（EUS）检査以评价远端是否存在胆道梗阻；（4）磁共振胰胆管成像（MRCP）对于未能解释的胆汁游积患者可以进行，诊断性内镜逆行胰胆管造影（ERCP）应该用于高度选择的病例，如果预期没有治疗需要，MRCP 或 EUS 应优先于 ERCP，这是由于 ERCP 相关并发症的发生率和病死率离于 EUS 及 MRCP；（5）实验室检查包括肝功能、肝炎病毒血清学标志物检査以及筛査肝病自身抗体等，（6）对于未能解释的肝内胆汁淤积或 AMA 阴性患者可考虑肝活组织病理学检査。特别强调详细的病史和体格检査是重要的，B 型超声是鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创性成像方法，对于慢性肝内胆汁淤积的成人患者肝炎病毒血淸学标志物检査以及筛査肝病自身抗体是必需的，MRCP、EUS，ERCP 等是可以考虑的更进一步检査。不能解释的肝内胆汁淤积患者需要考虑肝活组织査。二、关于胆汁淤积的治疗1. 病因治疗：针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的病因治疗。2. 药物治疗：（1）熊去氧胆酸：多数胆汁淤积性肝病可以通过服用熊去氧胆酸（UDCA）达到这一治疗目标。UDCA 可以促进内源性胆酸排泌，改变胆汁酸的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，抑制肝细胞凋亡，显著改善血淸肝功能结果的同时可以改善肝组织学特征，阻止肝纤维化、肝硬化、食道静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间 ^（2）S- 腺苷 -L- 蛋氨酸：S- 腺苷 -L- 蛋氨酸（SAMe）是存在于人体组织的一种生理活性分子，是由 SAMe 合成酶催化蛋氨酸和三磷酸腺苷而合成的。SAMe 在肝脏内通过转甲基作用增加膜碑脂的生物合成，增加膜流动性并增加 Na+-K+ 三磷酸腺苷酶活性，加快胆酸转运，同时通过转巯基作用，增加生成细胞内主要解毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝细胞的解毒作用和对自由基的保护作用，生成的牛磺酸可与胆酸结合，增加其可溶性。研究发现 SAMe 可调控肝细胞的生长，对肝细胞的凋亡应答也有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。此外，很多胆汁淤积性肝病患者普遍存在焦虑和抑郁情绪，SAMe 具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素及 5- 羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性疾病患者的情感障碍。（3）糖皮质激素和其他免疫抑制剂：糖皮质激素通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制 T 淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制 B 淋巴细胞产生抗体。硫唑嘌呤在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制 DNA 合成，从而抑制淋巴细胞增殖而产生免疫抑制作用。小剂量的硫唑嘌呤即可抑制细胞免疫。在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。（4）中医中药及其他治疗：①胆汁淤积性肝病属于中医黄疽病的范畴。湿热内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，是基本病因病机。病位主要在肝胆、脾胃，病久亦可及肾。常用淸热利湿、活血化瘀、凉血、化痰等方法，辨证论治是主要原则。②GALLE-DONAU 是由一萘乙酸和甲基苯甲醇烟酸酯组成的复方制剂，其作为水相 / 固相双相胆汁分泌促进药，具有促进生理性胆汁分泌的特点，同时，GALLE-DONAU 具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细胆管的炎性水肿，有利于缓解肝内胆汁淤积。5. 其他治疗；①ERCP 和内镜下治疗：诊断性 ERCP 在过去对于怀疑 PSC 的诊断是标准选择，在仅进行诊断性 ERCP 检査时，并发症的发生率很低，但当镜下干预如球扩张、内镜下乳头肌切开及支架植人时其并发症的发生率升高到 14% 以上。②肝移植术：肝移植术可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期。移植指征与其他原因所致肝衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于 I 年的患者，应到肝移植中心进行评估。③血液净化治疗：胆汁淤积性肝病在不同程度上存在自身抗体及免疫复合物，与疾病的发生和发展有一定的相关性。此外，胆汁游积导致一些物质在体内蓄积，导致瘙痒等症状，甚至造成神经系统、心脏和肾脏等器官的继发性损伤。利用血液净化技术，淸除体内致病物质和有害物质，有可能改善病情或缓解症状。三、关于常腿汁淤积的治疗PBC：PBC 是一种慢性胆汁淤积性疾病，病程呈进行性，可延续数十年。PBC 患者可能出现疲乏、瘙痒和（或）黄痕症状，PBC 的诊断标志是出现抗线粒体抗体（AMA），阳性率超过 90%：AMA 对于诊断 PBC 的特异性超过 95%。AMA 阴性 PBC 的诊断需要肝脏活组织检查证实有 PBC 典型的胆管损害特点。长期研究显示，UDCA 剂量为 13~15mg.kg-1d-1 是 PBC 患者的治疗选择，其生物化学应答应在治疗一年后评估。目前应重点关注的是对 UDCA 生物化学应答欠佳患者的治疗探索。PBC- 自身免疫性肝炎重叠综合征：重叠综合征是肝病学中常用的描述性术语。关于 PBC- 自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征的标准化诊断标准仍未确定。对于 PBC-AIH 重叠综合征患者在使用 UDCA 治疗时是否同时使用免疫抑制剂存在争议。治疗的可选方案是：开始单独使用 UDCA 治疗，3 个月如果没有出现理想的生物化学应答，可以加用糖皮质激素。强的松使用的初始剂量为 0.5mg/kg，直到 ALT 水平出现下降开始逐渐减量，总疗程应在 6 个月以上。对于糖皮质激素有抵抗的患者，其他免疫抑制剂如环孢素 A 的治疗作用也有报道。在使用 UDCA 治疗的患者出现了 AIH（序贯重叠）时，免疫抑制剂治疗是必需的。PSC：PSC 是一种慢性、胆汁淤积性肝脏疾病。其特点是胆管炎症性、纤维化性过程，肝内外胆管均可受累。此疾病可以导致不规则的胆道毁坏，包括多部位胆道狭窄形成。PSC 是一种进展性疾病，最终可以发展到肝硬化和肝功能衰竭。PSC 的病因仍不清楚，但是有证据表明与遗传易感性有关。男：女比例约为 2：1，儿童老人均有发病，但诊断的平均年龄约 40 岁。超过 80% 的 PSC 患者伴发炎症性肠病，在大多数病例中诊断为溃疡性结肠炎。目前尚无治疗 PSC 的有效药物。治疗的主要目标为 PSC 的相关并发症，包括：脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管癌。胆管显著狭窄的患者，建议内窥镜扩张或放置支架，对于内窥镜治疗不成功应考虑经皮胆管造影扩张胆道或放置支架，肝移植是终末期 PSC 唯一有效的治疗手段。妊娠肝内胆汁淤积症：妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）为妊娠特有疾病，常发生于妊娠中晚期，临床上以皮肤瘙痒、血淸学以肝内胆汁淤积的指标异常、病程上以临床表现及生物化学指标异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。其病因及发病机制尚不明确。ICP 发生具有明显的地域性。ICP 孕妇产后一般可完全恢复，预后良好，但围产期容易诱发胎儿宫内窘迫、早产、新生儿早产、及围产儿死亡。UDCA、SAMe 可减轻瘙痒症状，改蕃肝功能，可用于妊娠中晚期有症状的患者，但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症。药物性胆汁淤积性肝病：药物是引起肝细胞性胆汁淤积的常见原因，治疗关键是停用和防止重新给予引起肝损伤的药物、属于同一生物化学家族的药物（以防止有相关化学结构的药物间的交叉毒性反应）。同时应尽快淸除和排泄体内药物。保肝药物应尽童简化，应用疗效确切的药物，可选择的药物包括 SAMe、UDCA，还原型谷胱甘狀、多稀磷脂酰胆碱等。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可考虑使用糖皮质激素治疗。各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病 s 各型病毒性肝炎均可引起胆汁淤积性肝炎，分为急性、慢性两型。成人以 HBV，戊型肝炎病毒为主，长期重度黄疸不退提示预后不良《治疗上可选用 SAMe、UDCA 以及中西医结合治疗，在排除禁忌证情况下，可短程使用肾上腺皮质激素，但要密切监测其不良反应。酒精性肝病合并胆汁淤积：酒精性肝病是因长期大量饮酒所致的肝脏疾病，大约 25% 慢性酒精性肝病合并肝内胆汁淤积，且往往提示预后不良。戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视营养支持治疗。常规药物治疗可选择多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟类。合并胆汁淤积的重症病例，如果 Maddrey 辨别函数评分 >32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上腺皮质激素治疗。

什么是血栓性浅静脉炎？ 浅静脉是指接近皮肤表面的静脉。浅静脉炎是指这些静脉发生炎症，浅静脉血栓形成是指这些静脉里形成了血凝块。如果同时有这两个问题，就称为血栓性浅静脉炎。 下肢血栓性浅静脉炎和浅静脉血栓形成 虽然血栓性浅静脉炎可以指代任何静脉，但在下肢，更倾向于用下肢血栓性浅静脉炎来表示各属支静脉存在静脉炎或血栓形成的情况，而把大隐静脉和小隐静脉的炎症和血栓形成称为浅静脉血栓形成（superficial vein thrombosis，SVT）。 下肢浅静脉血栓形成的危险因素 下肢血栓性浅静脉炎和浅静脉血栓形成与导致静脉淤滞、凝血或纤维蛋白溶解异常、血管内皮功能障碍等疾病有关，主要常见原因包括： 急性静脉疾病（如下肢深静脉血栓形成、静脉损伤等）； 慢性静脉疾病（如静脉曲张、静脉瓣膜功能不全等）； 静脉操作（如静脉穿刺、手术、硬化剂注射等）； 不活动（如卧床等）； 妊娠； 肥胖； 感染； 静脉内注射药物刺激等。 其中，大部分病例都有下肢静脉曲张，当没有静脉曲张时，下肢血栓性浅静脉炎可能是血液高凝状态或恶性肿瘤的一个标志，应评估患者是否有这些情况。 临床症状 大部分患者临床症状为静脉炎伴血栓形成的典型表现，单纯的下肢浅静脉血栓形成引起的肺栓塞极为少见，如果有肺栓塞存在，患者更可能是合并有深静脉血栓形成。 静脉炎的临床症状： 典型表现是沿浅表静脉的压痛、硬化、疼痛或红肿。静脉炎的炎症程度根据受累静脉的范围不同而不一样。受累静脉内存在血栓的情况下，患者常可沿静脉触及条索状硬结。部分患者可出现低热，如果出现高热，则提示可能有感染存在，这种情况最常见于静脉穿刺或静脉置管的情况。 反复发作或游走性血栓性浅静脉炎可能与一些潜在的恶性肿瘤相关，需要注意评估。 部分患者在受累静脉的表面皮肤会出现色素沉着，其原因是血栓分解及含铁血黄素在组织中的沉积。 血栓栓塞的表现： 患者可出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的临床症状和体征。在下肢浅静脉血栓形成中肺栓塞要比深静脉血栓形成中少见的多，在没有合并深静脉血栓形成的情况下，下肢浅静脉血栓形成很少会发生肺栓塞，所以对一些静脉曲张的患者，当合并了曲张静脉血栓形成的情况时，在超声提示深静脉并没有血栓的时候，并不需要特别恐慌血栓脱落的情况，因为这种概率实在是很少发生。 诊断 临床上根据患者的叙述和查体很容易诊断，但要注意的是一些情况下需要做血管超声来确认有没有下肢深静脉血栓形成，因为这类患者有一定的概率合并下肢深静脉血栓形成。 治疗 该病的治疗主要包括：减轻局部症状、预防血栓蔓延至深静脉系统，从而降低血栓栓塞性事件的并发症发生。 减轻局部症状： 抬高患肢； 热敷或冷敷； 应用非甾体类抗炎药（NSAID）； 局部用药； 穿弹力袜（弹力袜长度要覆盖受累静脉的全部范围）； 鼓励患者尽可能多走动； 没有高热、流脓等感染的情况下不需要抗生素治疗。 是否需要抗凝治疗： 大部分下肢血栓性浅静脉炎不需要抗凝治疗，采取如上的对症治疗即可缓解。 对于一些下肢浅静脉血栓形成的患者可能需要抗凝治疗，主要包括以下： 受累静脉段长度大于5cm； 血栓距深静脉距离小于5cm，如大隐静脉距离股静脉入口处； 有医学危险因素，如近期手术、既往下肢深静脉血栓形成病史、恶性肿瘤、易栓症、雌激素治疗等； 如果血栓蔓延至深静脉，则根据下肢深静脉形成的标准来进行抗凝治疗。 这些需要抗凝治疗的情况，建议采用抗凝治疗45天，并联合上述的保守治疗，如弹力袜加压等。 手术治疗： 对于无法进行抗凝治疗的近端下肢浅静脉血栓形成的患者，可以选择在隐股静脉连接处或隐膕静脉连接处结扎大隐静脉或小隐静脉。 对先前保守治疗有效的血栓性浅静脉炎复发（2次及以上），可能需要静脉切除以预防再次复发。

概念篇目录一、概念篇1、静脉血栓是一种什么病？2、什么是深静脉血栓3、什么是浅静脉血栓？4、深静脉血栓有哪些表现？5、浅静脉血栓有哪些表现？6、什么是急性血栓？什么是慢性血栓？7、诊断深静脉血栓首选哪项检查？一、概念篇1、静脉血栓是一种什么病？答：静脉血栓是指血液在静脉内凝固，不能正常流动。静脉回流障碍将造成组织肿胀、疼痛。血栓脱落造成肺动脉栓塞及相 关各种损害。有些部位的静脉血栓还会造成组织坏死等更为严 重的后果。2、什么是深静脉血栓答：静脉血栓可发生在深静脉，例如下肢的股静脉和腘静脉，腹腔内的髂静脉和下腔静脉，颈部的颈静脉，上肢的腋静脉和 肱静脉等等。还可涉及内脏静脉，例如门静脉、肠系膜静脉和 肾静脉等等。这种血栓叫深静脉血栓。深静脉血栓危害很大， 可造成致死性肺栓塞，危及生命，需要紧急治疗。3、什么是浅静脉血栓？答：静脉血栓也可以发生在浅静脉，例如下肢的大隐静脉和曲张的分支静脉，上肢浅表静脉，胸壁和腹壁浅表静脉等等。浅静脉血栓的危害比深静脉血栓小，两者治疗方法不同。深静脉血栓示意图4、深静脉血栓有哪些表现？答： 下肢和上肢的深静脉血栓主要表现是，肢体肿胀，肢体疼痛，皮温升高，静脉扩张。内脏静脉血栓的主要表现有腹痛、 腹胀、腹泻、便血、血尿等等。危重的病人会出现器官坏死的症状，或者出现危及生命的心肺症状（肺栓塞）。 图 -1右侧下肢深静脉血栓 图 -2 肺栓塞 ( 尸检图片)5、浅静脉血栓有哪些表现？答： 浅静脉血栓的主要表现是，浅表部位（皮下）会出现硬的条索、结节或肿块，并且红肿、疼痛。例如上肢静脉输液后浅表静脉局部红肿等等。6、什么是急性血栓？什么是慢性血栓？答:深静脉血栓发病 1 至 14 天为急性期，15 至 30天为亚急性期，大于 30 天为慢性期。急性期深静脉血栓有发生肺栓塞风险，需要急诊住院治疗。如果没有接受过规范抗凝治疗，血 栓有可能扩展或发新血栓，即便在时间上是亚急性期、慢性期，也有发生肺栓塞风险，根据实时检查结果酌情住院治疗。在有 医生指导条件下，酌情门诊治疗，病情有变化则赶紧住院治疗。7、诊断深静脉血栓首选哪项检查？答：20 世纪 90年代以前诊断深静脉血栓的所谓“金标准”是 静脉造影。静脉造影费用较高、操作较繁琐、病人有一定痛苦、有发生并发症风险，而且不能提供完整信息。在当代，静脉造 影已经很少应用。当代诊断深静脉血栓首选超声检查。其优点是：价格便宜，无痛苦，无创伤，无并发症，检查结果可反复验证。在有经验 的超声医生操作下，其诊断准确性高，可以提供多种完整信息。诊断困难的少部分病例可以采取CT静脉成像、MRI静脉成像检查。 图 -3超声诊断深静脉血栓病因篇目录二、病因篇1、哪些病人容易产生深静脉血栓？2、为什么生小孩后容易发生深静脉血栓？3、为什么手术后病人容易发生深静脉血栓？4、为什么肿瘤病人容易发生深静脉血栓？5、为什么深静脉血栓病人要做肿瘤筛查？6、为什么要做风湿免疫筛查？7、为什么要做抗凝物质筛查？8、住院做了很多检查，为什么查不出原因？9、深静脉血栓能不能预测？10、住院静脉输液为什么会发生静脉炎（浅静脉血 栓）？11、住院病人发生深静脉血栓，病人要不要抱怨医 生？ 二、病因篇1、哪些病人容易产生深静脉血栓？答：深静脉血栓受多种因素综合影响，最常见的有如下几个方面：1）恶性肿瘤、妊娠和产后——血液高凝状态。2）长期卧床、长途旅行——血流缓慢。3）创伤、手术因素——麻醉及卧床（血流缓慢），组织破坏（活性物质释放，非手术区内皮细胞化学性损害），凝血 功能紊乱。4）高龄，口服避孕药，血液病。5）其它各种遗传及先天性因素。2、为什么生小孩后容易发生深静脉血栓？答： 孕育是一个自然过程，孕产妇面临着分娩时发生出血 /止血的变化。一些孕产妇体内止血的物质（例如纤维蛋白原）升高，则容易导致血栓形成。此外，增大的子宫压迫腹腔内的深静脉影响下肢静脉血回流，以及活动减少导致下肢静脉淤血等等，都是孕产妇容易产生深静脉血栓的原因。3、为什么手术后病人容易发生深静脉血栓？答： 手术后病人容易产生深静脉血栓，主要有以下原因。1）麻醉使病人肌肉松弛，静脉回流变慢，容易导致血栓。2）手术是用创伤的方法来治疗，切开皮肤、肌肉等各种组织会破坏细胞，释放或产生各种生物活性因子，这些因子可 损伤血管内皮细胞，随着一系列复杂的血栓 / 抗血栓过程，有些病人会产生深静脉血栓，这些血栓甚至可以产生在离手术部 位很远的部位。3）手术后病人活动减少，静脉回流减少，静脉淤血容易导致静脉血栓产生。4）有些手术后需要使用必要的止血药物，这只是产生深静脉血栓的次要因素。4、为什么肿瘤病人容易发生深静脉血栓？答： 恶性肿瘤病人体内容易发生血液容易凝固的高凝状态，此外手术刺激，化疗药物毒性损害、长期卧床、活动减少等等，这些因素都使得恶性肿瘤病人容易产生深静脉血栓。5、为什么深静脉血栓病人要做肿瘤筛查？答：恶性肿瘤病人容易产生深静脉血栓，同样，在深静脉血栓中常常会逆向检查出恶性肿瘤。有些病人甚至以深静脉血栓为恶性肿瘤的首发症状。筛查肿瘤的方法目前还没有完美方案，很多检查都有一定的“假结果”。筛查是一种在现有条件下努力地、尽可能早地 发现肿瘤的方法。常用的方法有：初步询问病史和体检，查血液中的肿瘤标 志物，必要的影像检查（超声、X线、CT 等等）。最好找内科医生或者肿瘤科医生系统咨询。6、为什么要做风湿免疫筛查？答： 一些免疫疾病会损害血管，改变血液成分，是产生深静脉血栓的危险因素。做风湿免疫筛查有利于尽早发现这些疾病，早期治疗，尽量延缓心、肾等内脏损害的发生。7、为什么要做抗凝物质筛查？答： 深静脉血栓的病因很多。有些抗凝物质缺乏的病人是先天性的，无法用药物来纠正。这类病人需要延长抗凝治疗时间，有的甚至要终身用药。8、住院做了很多检查，为什么查不出原因？答： 深静脉血栓的病因很复杂，受到当前医学科学发展水平的局限，目前临床中还不能查出所有病因。一般医生会根据临床表现做肿瘤、风湿免疫、先天性凝血异常等相关检查。根据具体情况，有时成套检查，有时分步检查。从科学的诊断规律出发，将所有检查都做一遍并不恰当，只能是有选择的检查。9、深静脉血栓能不能预测？答： 深静脉血栓不能预测。对具备血栓高风险的病人，可以在临床表现的提示下考虑到深静脉血栓是否可能发生，以帮助医生进一步做相关检查，有助于早期发现一部分深静脉血栓。10、住院静脉输液为什么会发生静脉炎（浅静脉血 栓）？答：任何药物都是化学物质，很多药物都有刺激性；各种穿刺、留置导管等等措施，对输液所用的静脉都是一种刺激，由此发生静脉炎（包括血栓性静脉炎）是容易理解的。全世界任何医 院都不能保证，接受输液的病人不发生静脉炎，也不可预测。 静脉炎应该被视为“医学的不良结果”，而不是“医生护士造 成的不良结果”。临床上有时会遇到存在疑虑和不满的病人，需要做充分解释，才能消除这种由于不信任社会环境造成的，“由怀疑心态 虚构的、并不存在的医疗事故”。11、住院病人发生深静脉血栓，病人要不要抱怨医 生？答：有些病人在住院期间发生深静脉血栓，会以怀疑的态度对 待自己的经管医生。实际上，深静脉血栓的发生是不可预测的，国内也没有一套公认和权威的官方指南或者通用诊疗规范，来指导临床医生预防住院病人深静脉血栓。并且，即使采取一些预防措施，也无法预知病人是否发生深静脉血栓，以及何时发生、哪个器官发生、有多严重等等。深静脉血栓的预防分为物理预防和药物预防，各有利弊。例如药物预防有发生大出血风险。具体如何规范深静脉血栓的预防，需要管理机构负责制定切实可行的方案，需要在医学学校教育和毕业后实践中落实深静脉血栓相关防治知识的培训和考核。针对这一点，国内还没有一种可操作措施。疾病是一种个人所面临的事件，任何人都不愿意发生在自己身上。但是，全世界没有任何一家医院，或者任何一个官方部门，能够以一种制度化的方式保证病人不发生疾病相关的不良事件。药物篇目录三、药物篇1. 抗血栓药物为什么会有出血风险？2. 单纯抗凝药物治疗能否有效？3. 治疗深静脉血栓为什么要查很多血？4. 溶栓治疗的优缺点有哪些？5. 哪些病人使用抗凝溶栓治疗风险大？6. 抗血小板药物能不能治疗深静脉血栓？7. 活血化瘀药物能不能治疗深静脉血栓？8. 华法林有哪些缺点？9. 普通肝素的有哪些缺点？10. 治疗血栓时发生出血是不是医疗差错？18. 为什么有些病人选择了便宜的华法林长期口服， 反而花钱更多了？19. 肿瘤病人合并深静脉血栓为什么首选低分子肝素（例如希弗全）？20. 新型口服抗凝药物（例如拜瑞妥）有哪些优点？21. 长期抗凝治疗过程中，采取希弗全 4250 单位 / 日，对比拜瑞妥 10 毫克 / 日，哪种方法更有效，更 安全？22. 在使用低分子肝素（例如希弗全）期间有哪些注 意事项？23. 在使用利伐沙班（拜瑞妥）期间有哪些注意事项？24. 在使用华法林期间有哪些注意事项？三、药物篇1. 抗血栓药物为什么会有出血风险？答：血栓病是血液凝固造成的，抗血栓药物要么是去融化血栓，要么是改变血液的凝血能力，使得血液不容易凝固。用通俗的 话来说，血栓是“凝血”，抗栓是“破血”，所以有出血风险。号称没有出血风险的药物，肯定不是抗血栓药物。2. 单纯抗凝药物治疗能否有效？答：抗凝治疗是所有治疗的前提。其目的是防止或减少血栓继续蔓延，给自身体内的溶栓系统提供溶栓机会，给血管再通和修复赢得时间，避免血栓复发。如果需要增强疗效，还需要配合溶栓治疗、血管腔内治疗或手术治疗。 图-5抗凝药物示例3. 治疗深静脉血栓为什么要查很多血？答： 深静脉血栓病因很复杂，有些病因决定了治疗时间的长短。此外，抗栓药物有出血风险，需要酌情检查凝血功能，减少出血发生。另外，一些血栓标志物还可以反应疾病的变化情况。所以治疗期间需要经常抽血检验。4. 溶栓治疗的优缺点有哪些？答： 溶栓治疗的优点是可以加快血栓溶解，减少血管损害，增强远期效果。并且，当代采取微创手术的方式，将导管直接进入血栓进行溶栓治疗效果更好。但是溶栓治疗也有一些缺点：（1）增加出血风险；（2）增加费用；（3）导管溶栓治疗下肢静脉血栓需要放下腔静脉滤器，必要时用支架解决髂静脉狭 窄，治疗费用高。5. 哪些病人使用抗凝溶栓治疗风险大？答：这些病人包括：（1）近期有大手术史或大的创伤病史；（2） 有出血性疾病；（3）近期有脑梗塞或者脑出血；（4）近期有中枢神经系统手术史；（5）近期有中枢神经系统外伤史；（6）高血压控制不稳定；（7）活动性消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）；（8）严重的肝肾功能不良；（9）需要大剂量使用抗血小板药物。6. 抗血小板药物能不能治疗深静脉血栓？答：国内外深静脉血栓治疗相关指南均不推荐使用抗血小板药物。这类药物独立分类，不属于抗凝药物。因动脉血栓形成机理与深静脉血栓不同，抗血小板药物多用于动脉血栓性疾病的预防和治疗。7. 活血化瘀药物能不能治疗深静脉血栓？答： 活血化瘀药物没有明确的抗凝治疗作用，只有部分抗血小板作用和改善血粘度作用，与正规的抗凝治疗理念相差甚远， 更谈不上溶栓作用了。这些药物的疗效研究，绝大部分是采取 下肢水肿改善作为疗效标准，很不科学，不能反映血栓是否消 失和血管是否再通。8. 华法林有哪些缺点？答：目前在需要采用口服药物抗凝治疗的病例中，估计95% 以上会使用华法林。华法林的主要优点是价格便宜，药理研究 明确，有一定疗效。华法林的主要缺点是：（1）药物浓度不稳定；（2）疗效受到很多种药物和食物的影响；（3）华法林使用期间的“达标率”非常低，治疗效果受到影响，即便在西方医疗条件好的 发达国家也是如此；（4）出血风险相对较大；（5）需要定期抽血检查凝血指标，给患者带来不便。9. 普通肝素的有哪些缺点？答：普通肝素在历史上是使用最为广泛的抗血栓药物。它起效迅速、代谢较快、容易控制。在出血风险增高时，还可以用鱼精蛋白来对抗其药物作用。普通肝素的缺点：（1）药物作用靶点较多，出血风险相对较大，使用期间需要反复抽血，严密监测凝血指标；（2）有发生“肝素诱导的血小板减少”的风险，部分病例有严重后 果；（3）使用不方便，需要多次给药，或者持续静脉给药；（4）长期使用可导致骨质疏松。10. 治疗血栓时发生出血是不是医疗差错？答：即便按照药物说明书正确使用，或者使用时凝血指标在“理想范围”，抗凝药物治疗的出血风险依然始终存在。出血风险 高低可以初步评估，但不能预测出血事件。谁会发生出血？什么时候发生出血？哪个器官将发生出血？某一个病人会有多严重的出血？这些问题现代医学都不能 明确回答。“无出血风险的抗栓药物”是不存在的。出血风险的根源，首先是病人得了血栓病，血栓病需要用抗栓的药物，抗栓的药 物是对抗“凝血、止血”的。如果病人不得血栓相关的疾病， 就不需要面临抗栓药物带来的出血风险了。按照医疗原则进行抗血栓治疗，治疗过程中发生出血不是医疗差错。18. 为什么有些病人选择了便宜的华法林长期口服， 反而花钱更多了？答：华法林是目前最便宜的口服抗凝药物，同类化学药物在上 个世纪四十年代首先是作为灭鼠药而发明的。口服华法林抗凝 治疗每个月药品费用约 20-30 元，每个月 2-4次查血费用约100-200元。表面上看华法林治疗最为经济，但在部分病人实际上花钱更多。原因是华法林药效很不稳定，而且容易受到很多种药物和 食物的影响，在大多数病人不能始终维持理想抗凝水平。华法 林药效过高则可造成出血，过低则可造成血栓复发。这两种情 况轻则增加治疗复杂性，重则可危及病人生命。多数病人无法 就近找到专业医生每周指导调整华法林剂量，更是增加了用药 风险。频繁到大城市看病则必然增加各种负担，部分病人发生 出血而住院更是大幅度增加治疗费用。大多数病人治疗深静脉血栓的长期治疗在 3-6个月以内， 选择一些安全有效的新型抗凝药物在某种角度来看反而更为经 济。19. 肿瘤病人合并深静脉血栓为什么首选低分子肝素（例如希弗全）？答：低分子肝素（例如希弗全）不仅可以抗凝（抗血栓），还可以非特异性地增强免疫辅助抗肿瘤，在美国权威指南推荐 作为恶性肿瘤病人长期抗凝的首选。这类药物药效稳定，出血 风险低，注射方便（类似胰岛素注射），适合恶性肿瘤病人院 外在医生指导下长期使用。20. 新型口服抗凝药物（例如拜瑞妥）有哪些优点？答：新型口服抗凝药物（例如拜瑞妥，学名利伐沙班）具 有很多优点：方便地口服给药；药效稳定，无需反复查血监测；出血风险较小，长期服用安全性较高；不受食物的影响；较少 受药物影响。其缺点是拜瑞妥在中国大陆定价较高，10 毫克 /片规格 拜瑞妥价格约是80元，15毫克/片约99元。15毫克/片拜 瑞妥在德国，约 14 元人民币，在港澳台约 20-30元人民币。 有的病人采取熟人代购的方式降低治疗费用，医生在医疗原则 上不能推荐这种做法。21. 长期抗凝治疗过程中，采取希弗全 4250 单位 / 日，对比拜瑞妥 10 毫克 / 日，哪种方法更有效，更 安全？答：深静脉血栓长期抗凝治疗的目的是预防复发，此阶段采用拜瑞妥的推荐剂量是 15 毫克 /日，采用希弗全的推荐剂量是4250单位/日。10毫克/日的方案被推荐用于手术后深 静脉血栓的发生，疗效确切。出于费用考虑，有的病人接受拜 瑞妥10毫克/日的方案。在临床实践中观察到希弗全4250 单位 / 日的方案比拜瑞妥 10 毫克 /日的方案疗效更确切，这一现象需要更严谨的临床对照研究进一步证实。22. 在使用低分子肝素（例如希弗全）期间有哪些注 意事项？答：请参考附录中“低分子肝素（例如希弗全）使用注意事项”。23. 在使用利伐沙班（拜瑞妥）期间有哪些注意事项？答：请参考附录中“利伐沙班（拜瑞妥）使用注意事项”。24. 在使用华法林期间有哪些注意事项？答：请参考附录中“华法林使用注意事项”手术篇目录四、手术篇（一）下腔静脉滤器1. 我的叔叔得了深静脉血栓，医生说要放“滤器”（滤 网），什么是滤器？2. 滤器能够治疗下肢深静脉血栓吗？3. 急性下肢深静脉血栓一定要植入滤器吗？4. 哪些病人需要放滤器？5. 哪些病人不要放滤器？6. 滤器手术是微创吗？我刚做完其他病的手术，再 做血栓病的腔内手术能不能受得了？7. 滤器植入手术风险大不大？8. 滤器有没有害处？9. 滤器植入后，腹股沟穿刺部位为什么有硬结？10. 滤器有哪些种类？11. 可回收滤器是不是一定要回收？12. 可回收滤器在哪个时间段回收比较合适？13. 可回收滤器有哪些种类？如何选择？14. 滤器植入后对健康有影响吗？15. 滤器植入后还能参加体育运动吗？16. 临时性滤器为什么应用较少？17. 可转换滤器有哪些优势？18. 放置滤器前为什么要做彩超检查？19. 手术过程中如果发现血管有变异就不能放滤器， 术前超声能不能发现问题？可不可以事先做 CT 检 查？20. 我是左侧下肢深静脉血栓，为什么医生从右侧腹 股沟做穿刺？21. 滤器手术后为什么要用弹力绷带加压包扎腹股沟 处？22. 术后弹力绷带加压包扎腹股沟处要注意些什么？23 放完滤器后，手术伤口几天换一次药？24. 滤器植入需要终身抗凝治疗吗？25. 滤器植入后，血栓会增多吗？发生下腔静脉血栓 怎么办？26. 滤器植入后，远期血栓复发率会升高吗？27. 滤器植入后，能够做磁共振检查吗？28. 对滤器有哪些误解？（二）经导管直接溶栓1. 导管溶栓是如何治疗深静脉血栓的？2. 从四肢给药溶栓为什么效果不佳？3. 从下肢浅静脉给药溶栓真的会加强效果吗？4. 深静脉插管，经导管直接溶栓为什么治疗效果更 好？5. 哪些病人适合采取经导管溶栓？6. 哪些病人不适合导管溶栓？7. 导管溶栓微创手术是如何做的？8. 导管溶栓术中是否需要植入下腔静脉滤器？9. 导管溶栓期间是否可以下床活动？10. 溶栓导管可以留置多长时间？11. 溶栓导管周围有些渗血，要不要紧？12. 溶栓导管拔出后什么时候可以下床活动？13. 导管溶栓的时候为什么要多次查血？14. 溶栓导管拔除前为什么要做静脉造影？15. 为什么我做了导管溶栓手术，但是血栓还是没有 完全溶解？（三）髂静脉支架1. 为什么有些病人会出现髂静脉狭窄？2. 医生说我的髂静脉有狭窄，需不需要手术治疗？ 何时治疗？如何治疗？3. 髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展？4. 哪些病人可以做髂静脉支架植入？5. 髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗？（四）其他1. 为什么手术取栓不是常规治疗方法？四、手术篇（一）下腔静脉滤器1. 我的叔叔得了深静脉血栓，医生说要放“滤器”（滤 网），什么是滤器？答：“滤器”的全称是“下腔静脉滤器”。下腔静脉是下肢静 脉血回流到心脏的主干道，滤器就像一把伞，罩在肾静脉下方 的下腔静脉，阻挡脱落的大块血栓，防止危及生命的肺栓塞。 滤器对直径小的血栓没有阻挡作用，小的血栓脱落到肺动脉后 没有生命危险。放了滤器后，病人可以安全地下床活动。可回收滤器捕捉栓子可转换滤器捕捉栓子2. 滤器能够治疗下肢深静脉血栓吗？答： 滤器本身对下肢深静脉血栓没有治疗作用。如果病人选择经导管直接溶栓手术的治疗措施，为了预防术中、术后发生严重肺栓塞，可以预先植入滤器。此时滤器植入可以作为为深静脉血栓治疗过程中的保护性预防措施。3. 急性下肢深静脉血栓一定要植入滤器吗？答：滤器作为体内植入物，应该仔细考虑后选择。不能“将滤器植入作为急性下肢深静脉血栓病人治疗过程中的必备措施”。国内外医学专业协会对滤器的使用范围有规范的指南。4. 哪些病人需要放滤器？答： 需要放滤器的情况有：（1）已经发生肺栓塞，或者抗凝治疗过程中发生肺栓塞，则再次发生危及生命的肺栓塞风险大 大提高；（2）由于各种原因无法接受抗凝治疗；（3）抗栓治疗期间出现出血；（4）近期需要做骨科、妇科、普外科、泌外等等手术，术中有肺栓塞危险；（4）重度创伤等病人，深静脉血栓和肺栓塞风险高者；（5）下肢深静脉血栓病人接受血管腔内治疗，术中有发生肺栓塞风险者。5. 哪些病人不要放滤器？答： 不应该放滤器的有：（1）病史大于一个月的慢性病人（再次急性发作者除外）；（2）病人高热，不能排除血液内感染的病人；（3）不能理解和接受滤器手术并发症的病人。6. 滤器手术是微创吗？我刚做完其他病的手术，再 做血栓病的腔内手术能不能受得了？答：目前滤器植入等深静脉血栓的腔内治疗均采用微创的手术 方法。如果病人能够配合，在局麻下即可完成手术，手术创伤 小。除了严重衰竭、严重器官功能不全的病人，无需为耐受手 术能力担心。即便是脑外伤昏迷病人，车祸后全身多发伤病人，晚期消耗状态的恶性肿瘤病人，90岁以上病人等等，大多数都可以接受这类手术。7. 滤器植入手术风险大不大？答：滤器植入是微创手术，所有操作均在 DSA血管造影或者 超声引导下进行，术中有各种监护，是一种安全的手术。除了 解剖变异以外，术中发生重要器官损伤的机会微乎其微。当然，突发心脑血管意外、严重肺栓塞等情况不在医生技术掌控范围 之内。8. 滤器有没有害处？答： 滤器植入术中和术后可能出现的并发症有：（1）下腔静脉拦截血栓后阻塞；（2）下腔静脉血栓形成；（3）双侧下肢深静脉血栓形成；（4）下腔静脉损伤；（5）穿刺部位血肿；（6）滤器移位；（7）感染。现代新型滤器已经能够大大减少对下腔静脉损害，总体是安全的。必须强调的是，当代医学有局限 性，疾病发展有其规律，病人自身状况有复杂性。手术方式的 选择是治疗疾病所需要的，手术并发症是一种疾病治疗过程中 的不良后果，不能等同于医疗差错。9. 滤器植入后，腹股沟穿刺部位为什么有硬结？答：滤器植入虽然是微创手术，但毕竟有一个穿刺操作，局部会有一些小创伤后的炎症反应、修复反应，或者小范围的淤血。在这些情况下病人会摸到腹股沟穿刺部位有硬结，但无需过度 担心，经过一段时间即可缓解。10. 滤器有哪些种类？11. 可回收滤器是不是一定要回收？答： 可回收滤器植入后，有条件者建议尽量回收。下面情况可酌情考虑作为永久性滤器使用：（1）高龄病人；（2）恶性肿瘤病人；（3）预计 2周内不能控制血栓的病人；（4）深静脉血栓和肺栓塞再次复发机率高的病人；（5）不能继续进行抗凝治疗的病人。滤器回收的目的并不是因为体内有金属物，而是尽可能减 少下腔静脉血流速度受到的影响。目前世界上多数滤器没有回 收。12. 可回收滤器在哪个时间段回收比较合适？答：不同品牌可回收滤器在说明书中规定的回收时间大同小 异，一般是 12-14天。国外也有极端的例子，超过这个期限很多也回收了，但不主张这样操作。因为，超过时间过久而强 行回收，有损伤下腔静脉的风险。13. 可回收滤器有哪些种类？如何选择？答：可回收滤器有多种品牌。例如Cook品牌的Gunther Tulip和Celect滤器，以及Cordis品牌的Optease滤器。各种可回收滤器品牌都是经国家审核认可质量的，其选择 一般根据不同医院各自的供货情况，以及医生的个人经验。可回收滤器及其回收装置14. 滤器植入后对健康有影响吗？答：滤器植入后，如果没有发生并发症，则对健康没有影响。 贝朗永久滤器、可转化滤器，以及 Cordis可回收滤器形态稳定，侧面支撑杆状物与下腔静脉血管壁接触面较大，物理压强较低，对血管壁损伤可能性小。有些其他滤器发生并发症几率较高，我们不建议使用这些滤器。15. 滤器植入后还能参加体育运动吗？答：可回收滤器、永久滤器、可转化滤器植入后，在深静脉血栓康复期，病人可以参加运动。跑、跳、游泳、翻跟斗等运动都不影响滤器。16. 临时性滤器为什么应用较少？答：目前临时性滤器只有贝朗公司的一款 TempofilterⅡ，这 种滤器可以在体内保留 2-4周。缺点是容易移位，需要限制病 人运动。留置期限到了以后必须取出，不像可回收滤器，超期 后可以自动转变为永久滤器继续使用。17. 可转换滤器有哪些优势？答：要讲清楚可转换滤器的有点，先要看看可回收滤器的情况。设计可回收滤器的思路不是因为滤器植入后体内有金属物，而是回收后最大限度地降低下腔静脉内血流速度所受到的影响。可回收滤器的回收有时间限制是因为它有部分结构会和血管壁 “长”到一起，超期后回收有损伤血管壁风险。德国贝朗公司设计可转换滤器，无需回收，只需要将“伞 状物”顶端的钩子去掉，滤器展开成为“类似支架的结构”， 中间血流保持通畅。相类比，数十年的医学实践证明，下腔静 脉内的支架可以保持长期通畅，损伤血管壁的几率极小。可转换滤器的这种设计，使得“伞状物”顶端的钩子一般 不和血管壁相接触，绝大多数情况下不长在一起，理论上在更 长时间后去掉钩子时也不会损伤血管壁，从而给病人更多的选 择机会。此外，由于各种原因，例如下肢深静脉血栓残留及风险持 续等等，可回收滤器植入后超过回收时间者很常见，可回收滤 器往往没有实现回收。例如世界上权威的专著——卢瑟福血管外科学第8版（2014年）记载，美国可回收滤器的回收率在34%的平均水平。而国内报道回收率往往在90%或更高， 而且能够按时回收。两组数据如此大差距，不是回收技术水平 高低差异，也不是下肢 DVT消除快慢不同，真实原因值得深思。在前述情况下，可转换滤器在治疗时间延长后，依然可安 全转化，因而具有较大优势。 可转换滤器示意图可转换滤器的设计优点可转换滤器植入后血管保持通畅可转换滤器在体内安全转换18. 放置滤器前为什么要做彩超检查？答：放置滤器前需要做下肢静脉、腹部大血管（含下腔静脉、髂静脉）彩超，目的是了解手术路径上有没有血栓，减少手术 过程中发生肺栓塞的风险。此外，由于上一个问题（问题7）中的原因，手术前需要做颈静脉彩超，为可能需要的右侧颈静 脉穿刺做好准备。19. 手术过程中如果发现血管有变异就不能放滤器， 术前超声能不能发现问题？可不可以事先做 CT 检 查？答：术中静脉造影对判断解剖变异等情况是“金标准”，最为 准确。术前 CT 检查需要排队、出报告也要等待时间，而且准确性也与术中静脉造影有差距。术前超声容易受到多种因素影 响，可初步判断下腔静脉、双侧髂静脉、双侧股总静脉有没有 血栓和闭塞，信息提供不够全面，不能取代术中静脉造影。20. 我是左侧下肢深静脉血栓，为什么医生从右侧腹 股沟做穿刺？答：两侧下肢静脉最后都在腹部汇集到下腔静脉，下腔静脉是 共同通道，滤器放在这里才能有效预防下肢深静脉血栓脱落造 成严重的肺栓塞。一般从右侧腹股沟穿刺放置滤器更为方便，同时也避免了 一些病人左侧髂静脉狭窄的不利情况。右侧穿刺困难时，可以 选择左侧腹股沟穿刺。前两者穿刺都有困难时，或者双侧髂静 脉、下腔静脉下端都有血栓时，需要从右侧颈静脉穿刺。21. 滤器手术后为什么要用弹力绷带加压包扎腹股沟 处？答：植入滤器需要进行静脉穿刺，常见的穿刺点是腹股沟处， 此外还有颈静脉等。穿刺点需要适当压迫才能确切止血。如果是需要植入滤器后再做经导管溶栓，为了降低出血风险，局部适度加压包扎则更为重要。22. 术后弹力绷带加压包扎腹股沟处要注意些什么？答：腹股沟加压包扎的作用如上问所述。在包扎过程中因术中导鞘使用型号的不同，需要采取不同程度压力进行包扎。目 前国内常用的方法是凭医生手感和病人自主感觉判断松紧度。如果病人术后感觉包扎较紧，可请医生用刀片在绷带上做不规则的小切口，可以起到适度松解作用。一般包扎需要数小时至 二十小时不等，需要行导管溶栓的病人可酌情延长包扎时间。23 放完滤器后，手术伤口几天换一次药？答： 除了少数困难情况以外，绝大多数滤器植入采取微小伤口和静脉穿刺技术，伤口很容易愈合，无需强调伤口换药处理。24. 滤器植入需要终身抗凝治疗吗？答： 绝大多数病人和多数血管专业医生均担心滤器植入后需要终身抗凝治疗。但是，实际上终身抗凝带来的预防血栓复发的收益，远不能弥补它的出血风险。美国权威指南明确指出，不要因为滤器植入而延长抗凝治疗时间。深静脉血栓病人是否延长抗凝治疗时间，只取决于其病情本身所需。25. 滤器植入后，血栓会增多吗？发生下腔静脉血栓 怎么办？答：滤器拦截住下肢静脉脱落的血栓后，下腔静脉血流会发生 局部拥堵现象，有些还会发展成下腔静脉血栓、双侧下肢深静 脉血栓。但是，如果大的血栓不被滤器抓捕，则马上就有生命 危险。两者谁轻谁重一目了然。因为下腔静脉和下肢深静脉血 栓增多，即便有些不能完全溶解，还是会有一些办法治疗。发生下腔静脉血栓后，如果时间较短，血栓较新鲜，可以 酌情采取经导管直接溶栓。除非血栓一直向上蔓延，影响肾脏、肝脏的静脉血回流，甚而发展到心脏，否则多数不采取开腹手 术。除了前述两种方法，有些抗凝和溶栓药物也会起一定作用。26. 滤器植入后，远期血栓复发率会升高吗？答：深静脉血栓是一种容易复发的疾病，5-8年复发率大约 20%-30%。滤器植入后，虽然下腔静脉血流仍然可以通过，但毕竟会有所减慢。所以，其远期血栓复发率较没有植入滤器 的病人高大约8%左右。本质上，深静脉血栓复发与这种病的复杂性有关，与患者血液成分异常有关，尤其是一些易栓症患者。27. 滤器植入后，能够做磁共振检查吗？答：经过革新，当今滤器的材质多为镍钛合金。例如贝朗可转化滤器、Cordis 可回收滤器、Cook可回收滤器、贝朗永久滤器。按照说明书，这些滤器可以做 3.0T强度以下的磁共振检查。 目前磁共振检查强度一般为1.5T。28. 对滤器有哪些误解？答： 有些病人对滤器有些误解，应该消除：（1）放了滤器，以后活动、生活和工作会有影响；（2）放了滤器，以后隔几年就要更换；（3）放了滤器，要吃一辈子药。（二）经导管直接溶栓1. 导管溶栓是如何治疗深静脉血栓的？答： 导管溶栓是通过各种方式将导管放到血栓内部，局部注射溶栓药物增强溶栓效果。在置入导管之前，需要放下腔静脉滤 器保护，以避免肺栓塞。溶栓后复查 DSA造影，如果发现髂静脉有狭窄，还需要用球囊或支架解决。导管溶栓的缺点主要 是费用高。经植入的导管给药 超声引导下导管植入2. 从四肢给药溶栓为什么效果不佳？答：从周围静脉滴注溶栓药物效果有限。原因有：（1）药物经周围静脉到达心脏，然后到全身，部分到达下肢，局部药物 剂量有限；（2）病人深静脉被血栓充填，血液不流通，药物不能主动达到血栓内部。3. 从下肢浅静脉给药溶栓真的会加强效果吗？答：有的病人会认为从下肢浅静脉给药，例如从足背浅静脉注射溶栓药物会加强效果。实际上这只是想当然。下肢深静脉血栓形成后，病人深静脉血流不畅，下肢静脉血多数从浅静脉或者侧枝循环向上回流到下腔静脉，再回到心脏。从足背浅静脉注射药物，也会从前述这个通路回流，不会主动进入到深静脉的血栓中。就像城市主干道堵车，后面的车想往前开，就要从小路走，跨过阻塞段。正因为如此，医学界发明了“经导管直接溶栓”（参加下 一个问题）。4. 深静脉插管，经导管直接溶栓为什么治疗效果更 好？答：经皮肤穿刺到深静脉（常用的例如腘静脉），将溶栓导管 插到血栓内部，经导管给药后，溶栓药物直接进入到血栓内部，从而大大增强溶栓效果。并且，溶栓导管有多个侧孔，药物注 射后可以在血栓内部分布更为广泛，效果更好。而且，由于局 部有效药物多，全身就不需要一味增大药物剂量，从而降低出 血风险。5. 哪些病人适合采取经导管溶栓？答：在发病较早的病人，溶栓效果较好。一般起病 10-14天 以内的病人，适合采取经导管溶栓。因个体存在差异，也不排 除少数患病时间稍长的病人可以获得一定溶栓效果。此外，血栓位于髂静脉、股静脉的病人适合采取经导管溶 栓。腘静脉和小腿静脉血栓不采取经导管溶栓。6. 哪些病人不适合导管溶栓？答：（1）高热病人，有血液感染风险者；（2）有较高出血风险者；（3）年龄太大的病人（例如大于75岁）要慎重考虑；（4）穿刺置管部位附近有皮肤缺损、感染、溃疡者；（5）慢性深静脉血栓病人。7. 导管溶栓微创手术是如何做的？答： 为了减少副损伤，同济医院血管外科组常规采取超声引导下穿刺腘静脉，造影后插入溶栓导管，术中和术后均经导管给药。如果发现髂静脉狭窄，可初步做球囊扩张，以增加效果。后续根据病人经济能力，以及溶栓效果，酌情考虑是否做髂静脉支架植入。8. 导管溶栓术中是否需要植入下腔静脉滤器？答： 将导管插到血栓内部直接溶栓，效果明显增强。但是也有发生血栓崩解、脱落，导致肺栓塞的风险。尽管国内外有些专家的实践表明，术中致死性肺栓塞的几率不高；但如果一旦发生，后果难以挽回。所以，建议在导管溶栓术中植入下腔静脉滤器。9. 导管溶栓期间是否可以下床活动？答： 导管溶栓期间应卧床静养，以减少出血风险，也可尽量避免导管弯曲打折的情况发生。病人在卧床期间，可适当做踝关节运动促进水肿消退。10. 溶栓导管可以留置多长时间？答： 溶栓导管留置时间具体应根据血栓溶解情况来决定，一般可留置 5-7天。在没有感染的情况下，血栓溶解持续有效且需 要进一步治疗，可酌情延长留置时间。此外，留置导管数天后宜行静脉造影复查，评估效果，以助决定下一步治疗方案。11. 溶栓导管周围有些渗血，要不要紧？答： 溶栓导管周围常常会有一些渗血，是经导管周围从穿刺点渗出的，无需害怕。可局部适当用盐袋加压。使用较强溶栓药物时渗血会有所增加，可行换药等局部处理。病人需要特别注意，在做翻身等动作时不要将导管拉出，这样会造成较大出血。12. 溶栓导管拔出后什么时候可以下床活动？答：溶栓导管拔出后会适当加压包扎，一般 2小时后可下床适 度活动。第二天起可正常活动。13. 导管溶栓的时候为什么要多次查血？答：导管溶栓时会间隔数小时查一次血，目的是监测凝血指标和血栓标志物，一是警惕可能增加的出血风险，二是判断溶栓效果。14. 溶栓导管拔除前为什么要做静脉造影？答： 溶栓导管拔除前应做静脉造影，不仅可以判断溶栓效果，还可以发现和诊断髂静脉压迫综合征。髂静脉压迫综合征在正常人群中发生率约三分之一，在下肢深静脉血栓的病人中发生率较高。髂静脉压迫综合征一般发生在左侧，因为左侧髂静脉在生理上就位于右侧髂动脉和脊柱之间，很容易受压。这也是下肢深静脉血栓大多数发生在左侧下肢的原因。如果血栓没有完全溶解，且不准备接受髂静脉支架手术者，可以复查彩超后拔除导管。15. 为什么我做了导管溶栓手术，但是血栓还是没有 完全溶解？答：经导管溶栓会大为增强溶栓效果，但还是有一部分病人血 栓没有完全溶解。主要原因是：（1）不同病人对溶栓药物的反应不同；（2）有些病人左侧髂静脉受压很重，甚至闭塞，又缺少侧枝循环；（3）血栓发生时间较长。这一部分病人还是可以通过术后长期规范抗凝治疗得到进一步改善。（三）髂静脉支架1. 为什么有些病人会出现髂静脉狭窄？答：在人体正常解剖结构中，腹主动脉 -左右髂动脉和下腔静脉-左右髂静脉并行，右侧髂动脉发出后跨在左侧髂静脉前方， 左侧髂静脉后方是脊柱与骶骨。这样，左侧髂静脉经常会受压 形成狭窄，估计约三分之一的人会出现明显狭窄，称为髂静脉 压迫综合征。在静脉造影中可以表现为不同程度的狭窄，严重 者为静脉闭塞。它是下肢深静脉血栓发生的重要危险因素之一，也会明显影响远期下肢静脉功能。2. 医生说我的髂静脉有狭窄，需不需要手术治疗？ 何时治疗？如何治疗？答：出现髂静脉狭窄的深静脉血栓病人，如果不解除狭窄，近 期血栓完全溶解率较低，远期血栓复发率较高。所以，如果病 人经济条件许可，医院技术条件许可，在这种情况宜采取球囊 扩张、支架植入、手术修复等方法治疗。手术的目的是减少深静脉血栓再次发生率，改善下肢静脉 回流，减少远期肢体水肿和溃烂的情况发生。一般在血栓溶解 后采取相关手术。没有条件进行这类手术的病人，在后续长期抗凝和随访中 应定期检查下腔静脉、髂静脉、下腔静脉的结构与功能。3. 髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展？答：髂静脉狭窄在导管溶栓术中可以根据具体情况，酌情 做球囊扩张术，有一定作用。但是单纯球囊扩张后髂静脉容易 回缩，再次狭窄。4. 哪些病人可以做髂静脉支架植入？答： 酌情考虑做髂静脉支架植入的病人有：（1）急性深静脉血栓病人，导管溶栓或切开取栓术后，髂静脉明显狭窄或闭塞，球囊扩张后残余狭窄超过 50%；（2）深静脉血栓远期形成较重的下肢肿胀溃疡，髂静脉狭窄或闭塞。5. 髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗？答：髂静脉支架植入后有些病人可能出现再次血栓形成，需要长期抗凝治疗。具体抗凝时间需要根据病人具体情况，在规范随访检查后，权衡抗凝治疗的利弊。是否终身抗凝治疗在医学界还没有定论。（四）其他1. 为什么手术取栓不是常规治疗方法？答： 手术取栓主要用于严重的下肢肿胀，以及不能使用抗凝溶栓药物的病人。如果不能同时解决髂静脉受压的问题，手术取栓后血栓很容易复发。这种情况下，手术取栓的远期效果并不比经导管溶栓优越，因而不作为常规治疗方法。而对于导管溶栓无效的慢性静脉血栓，手术取栓也无效。护理篇目录五、护理篇1. 深静脉血栓患者是否需要抬高患侧下肢？2. 深静脉血栓患者能否按摩下肢促进消肿？3. 深静脉血栓患者能够下床走路吗？4. 深静脉血栓患者能够用热水泡脚吗？6. 患者穿弹力袜用长筒的好还是短（中）筒的好？7. 注射部位发生皮下出血瘀斑怎么办？ 五、护理篇1. 深静脉血栓患者是否需要抬高患侧下肢？答： 急性和慢性下肢静脉疾病出现下肢肿胀，抬高患侧下肢可以减轻症状。在急性深静脉血栓患者，这一措施可以实施，但 不是治疗关键。2. 深静脉血栓患者能否按摩下肢促进消肿？答：急性下肢深静脉血栓患者下肢禁止推拿按摩以及功能运动锻炼，以免增加肺栓塞风险。慢性下肢深静脉血栓患者按摩下肢对促进消肿没有明显作用。3. 深静脉血栓患者能够下床走路吗？答：国内绝大多数专著强调急性深静脉血栓患者要绝对卧床，禁止下床活动。国际上最新文献表明，早期下床活动不增加肺栓塞风险。临床中肺栓塞发生不可预测，笔者主张急性深静脉血栓患 者绝对卧床 7-10天较为稳妥。4. 深静脉血栓患者能够用热水泡脚吗？答： 用热水泡脚虽然增加皮肤和浅表组织静脉扩张，但对消除水肿功效不明显。肺栓塞是血栓内部崩解或者悬浮血栓根部溶解造成，不是血管扩张造成。从发病机理上，热水泡脚不增加肺栓塞风险。5. 急性期深静脉血栓患者是否需要穿医用弹力袜？答：除了高度肿胀的患者，急性期深静脉血栓患者可以穿压力适当的医用弹力袜或者抗栓袜。穿的过程中应轻柔，避免过度 挤压。笔者建议在急性期规范抗凝 7 日后穿，在此之前可以外 用弹力绷带适度加压包扎。6. 患者穿弹力袜用长筒的好还是短（中）筒的好？答：从治疗角度出发，急性深静脉血栓患者选择医用弹力袜主要考虑下肢粗细和水肿严重程度，以及病人的适应能力。应 该避免压力过大，以及勉强穿戴。不可一味强调长筒好还是短（中）筒好。从预防角度出发，外科手术病人穿长筒袜优于短筒袜，脑卒中病人两者效果相似。7. 注射部位发生皮下出血瘀斑怎么办？答：任何抗栓药物均有出血风险，没有出血风险的抗栓一定是无效药物或假药。皮下注射低分子肝素常常发生皮下瘀斑（出血），与抗凝药物的特性有关。只要范围不持续扩展，则不必担心，数周可吸收。早期不要热敷，以免皮下出血增多。数天后，对形成硬结，有疼痛感觉的可适当热敷。物理治疗篇目录六、物理治疗1. 什么是医用弹力袜？2. 如何鉴别仿冒弹力袜 ?3. 医用弹力袜有哪些功能 ?4. 哪些人适合穿医用弹力袜 ?5. 哪些人不适合穿医用弹力袜 ?6. 穿医用弹力袜应该注意哪些 ?7. 如何选用医用弹力袜？8. 穿医用弹力袜如何护理？9. 老年人使用医用弹力袜之前是否需要做下肢动脉 彩超？10. 什么是静脉体操？静脉体操如何做？11. 弹力绷带包扎有效吗？怎样绑才对？ 六、物理治疗1. 什么是医用弹力袜？答:循序减压弹力袜（医用弹力袜）根据人体生理特点，在下肢不同的部位施加不同的压力。以踝部压力最高，然后从远端 向近端逐步减小，以促使静脉血液回流，有助于预防血栓的形成，并且使用方便，疗效可靠。符合上述原理设计的医用弹 力袜还可命名为，循序减压袜、静脉曲张袜、抗栓袜。2. 如何鉴别仿冒弹力袜 ?答:有一些产品盗用“弹力袜”的概念，只是提供“弹性”，却没有压力梯度，或者压力变化不符合生理要求，使用起来适得其反。由于这些所谓“弹力袜”无需特殊设计，用料也不是真正 的“莱卡棉”（必须进口），所以成本极低（几元钱），几十 元即可买到，却起不到治疗作用。而且，这些“弹力袜”没有 药械准字号，却违法宣传疗效。3. 医用弹力袜有哪些功能 ?答 : 医用弹力袜的功能有:1) 对长时间站立、坐立和重体力劳动者可减轻下肢酸胀不适，预防下肢静脉曲张。2)清除由于下肢静脉回流障碍引起的肿胀，酸痛，使变黑的皮肤改善，避免曲张加重。3)预防下肢静脉溃疡。4)减轻下肢淋巴水肿。5)预防下肢深静脉血栓形成。6)美腿塑形。4. 哪些人适合穿医用弹力袜 ?答:1)长时间站立者：教师、交警、导购、美容师、医生、护士等。2) 长时间静坐者：IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。3)孕妇、长期服用避孕药的人群。4)经常出差，乘坐飞机、长途车的人群、空姐。5)肥胖人群。6)已患下肢静脉疾病的人群。7)下肢深静脉血栓高发人群。5. 哪些人不适合穿医用弹力袜 ?答:1)腿部患有皮炎、湿疹、坏疽者。2)下肢有新鲜手术切口者。3)近期进行皮肤移植者。4)严重的下肢动脉硬化。5)糖尿病患者合并微血管病变者。6)下肢严重变形者。7)心功能不全者。6. 穿医用弹力袜应该注意哪些 ?答:1) 必须仔细测量腿部不同平面的周径，选用合适大小和压力的型号。“目测”选用的弹力袜不要买。2)医用弹力袜品牌很多，从现状看用料也是优劣不齐，并不是越便宜越好。3)对市面上不是根据医学原理设计的普通“弹力袜”，不要购买。4) 目前网络销售弹力袜的商家已经变得良莠不齐，请慎重选择。5)弹力袜如果穿戴不平整，尤其是袜口卡压，会影响静脉回流。6)皮肤对化纤过敏者不宜使用。7. 如何选用医用弹力袜？答:1)使用医用弹力袜须注意：一是选择合适的弹力袜。所谓“合适”，即穿上后感觉踝部压力最大，小腿次之，膝以上 最小，并且不影响膝关节活动，舒适贴身。二是根据病变部位 选择袜子的长短。2)根据穿者的腿部症状选择合适的弹力袜压力：（1）压力一级 (16 ～22mmHg)A、工作中长期站立或者静坐的人群，如：护士、教师、空姐、营业员、理发师等。B、孕妇、体型肥胖者、经常出差坐飞机易引起“经济舱 综合症”的人群。C、没有明显水肿的轻度静脉曲张。 D、术后或长期卧床病人，预防下肢深静脉血栓。（2）压力二级中压 (23 ～ 30mmHg)A、孕期中度静脉曲张。 B、轻度水肿的静脉曲张。 C、慢性静脉功能不全的静脉性溃疡愈合后。 D、深静脉血栓 患者。（3）压力二级高压 (31 ～ 36mmHg) A、明显水肿、突出的静脉曲张。 B、慢性静脉功能不全。（深静脉瓣膜功能不全。） C、严重的、反复发作的静脉性溃疡愈合后。 D、创伤性水肿。E、可逆的淋巴水肿。（4）压力三级（37 ～46mmHg） A、严重的深静脉血栓后综合症。 B、不可逆的淋巴水肿。 C、下肢高度肿胀者。3)根据病变部位选择弹力袜的长度： 中统袜（膝下）、长统袜（及大腿）、连裤袜。如果穿者只是膝盖以下的部位患有静脉曲张或水肿，穿中统弹力袜即可；如果穿者膝盖以上的部位也有症状，必要时可穿长统的或者连 裤型弹力袜。4)确定合适的号型：弹力袜分为小号 S、中号 M、大号 L、加大号XL，不同厂家相应数据和尺码有所不同。用软尺量出穿者腿部的三个主 要尺寸（厘米）: 脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。8. 穿医用弹力袜如何护理？答：穿医用弹力袜应注意：1)勤剪手脚指甲，在穿着或脱卸治疗型静脉曲张袜时，不要让手脚指甲或者饰品等硬物刮伤袜体。2)若您选择了长筒袜，为保持袜口防滑带上硅胶的粘附力，请用 60% ～ 90%的酒精棉球经常洗擦。3)洗涤时要用中性洗涤剂在温水中（不要超过40℃）手洗，不要拧干，应该用手挤或者用干毛巾吸除多余的水分并于阴凉 处晾干，切勿置于阳光下或靠近人工热源曝晒、烘烤。9. 老年人使用医用弹力袜之前是否需要做下肢动脉 彩超？答:老年人使用医用弹力袜之前做下肢动脉彩超的目的主要 是了解下肢有没有动脉硬化、动脉血栓、动脉狭窄。如果小腿 有比较严重的动脉硬化，进一步检查下肢动脉测压（ABI），ABI 小于 0.8则不适合穿医用弹力袜。10. 什么是静脉体操？静脉体操如何做？答： 静脉体操主要是通过一系列足踝运动促进下肢静脉回流，预防静脉血栓，在有静脉血栓的患者促进消肿。还可以保护静 脉功能。静脉体操的做法请参见附录“静脉体操（简化版）”。11. 弹力绷带包扎有效吗？怎样绑才对？答：弹力绷带适当加压包扎下肢可以促进下肢静脉回流，加快消肿，对深静脉血栓的预防和治疗都有一定作用。弹力绷带包扎要起到预期的效果必须掌握正确的方法，请参见附录“弹力 绷带包扎下肢的用法”。深静脉置管后血栓目录七、深静脉置管后血栓1. 什么是静脉导管伴发的血栓？常发生在哪些部位？2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高？3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现？4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害？5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断？6. 静脉导管伴发的血栓能否预防？7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管？8. 出现静脉导管伴发的血栓后，什么情况下需要拔 出深静脉导管？9. 出现静脉导管伴发的血栓后，拔出深静脉导管有 哪些风险？10. 为了预防肺栓塞，拔管时应采取什么姿势？11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗？12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗？13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗？14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓，该怎么办？15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时， 适合用溶栓治疗吗？16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小，这种情况是否需要拔 管？17. 深静脉插管出了并发症，发生了医疗纠纷怎么 办？七、深静脉置管后血栓1. 什么是静脉导管伴发的血栓？常发生在哪些部位？答： 血栓是血液在血管内凝结成块，是血管病的一种急症。置入深静脉导管后常伴发血栓 , 一般发生在导管走行的血管及其 邻近血管，例如颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、股 静脉、头静脉、贵要静脉等等。图 -6导管周围血栓示意图图 -7静脉导管伴发的血 栓部位示意图2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高？答：深静脉插管有发生血栓的风险，发生率在5%~20%不等， 在恶性肿瘤病人发生率可达 30%。无症状的血栓发生率甚至可以达到 60%。保守分析，深静脉插管使用过程中，大约5% 会发生有症状的血栓。3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现？答： 大多数病人没有明显症状，所以难以立即发现。有症状的病人有的出现局部肿胀（上肢、颈部、下肢、头面部等等），有的合并红肿、疼痛。4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害？答： 静脉导管伴发的血栓有发生肺栓塞的风险，也就是血栓脱落后随着静脉血流回到心脏，然后到达肺部。大块的肺栓塞会造成病人死亡。静脉血栓病人远期还可出现肢体水肿、酸胀、甚至溃疡等静脉功能不全的表现。5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断？答：当怀疑有静脉导管伴发的血栓时可以做静脉彩超检查，部分疑难病例可做 CT 或 MRI 检查。实验室检查可做 D- 二聚体、 凝血功能全套、血小板计数等等。6. 静脉导管伴发的血栓能否预防？答： 尽管经过规范的常规维护，例如用肝素盐水封管，仍不能预防静脉导管伴发的血栓。是否采用预防性应用抗凝药物在医 学上还没有定论，在实践中需要医生和病人一起权衡出血风险，斟酌使用。7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管？答：只要深静脉导管通畅，90%的病人可以无需拔管，在规范抗凝治疗的同时继续使用导管，直到原发病的治疗结束，或 者到了导管维护规定需要更换的时间。8. 出现静脉导管伴发的血栓后，什么情况下需要拔 出深静脉导管？答：如果出现感染、严重危及肢体的血栓，则需要在充分抗凝 治疗的基础上拔出深静脉导管。9. 出现静脉导管伴发的血栓后，拔出深静脉导管有 哪些风险？答：出现静脉导管伴发的血栓拔出深静脉导管有发生致死性肺 栓塞的风险，临床上出现过拔管后猝死的病例。虽然发生率较 低，但需引起重视。具体拔管流程国内没有统一规定，拔管前 可考虑做超声检查进行评估，对疑难病例必要时做 CT 血管成像检查。10. 为了预防肺栓塞，拔管时应采取什么姿势？答： 拔管的时候可以垫高腰背部，使头部和颈部向后仰。拔管时可以让病人暂时闭气。拔管后保持姿势一段时间（例如15分钟），然后平卧一段时间（例如 2小时）。拔管时发生肺栓 塞难以明确预测，根据临床经验，大多数病人可以在病房内拔 管。11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗？答： 发生静脉导管伴发的血栓后应在血管外科和血管医学医生指导下系统治疗。抗凝治疗是基础治疗，根据具体情况，医生和病人一起权衡出血风险，酌情采取溶栓治疗。远期还需要长期抗凝治疗 3-9个月，有些病人需要更长时间。此外，还有一些增强溶栓效果、促进消肿等辅助药物。12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗？答： 即便血栓消失，静脉血栓仍然容易复发。需要继续在医生指导下采用抗凝治疗，减少血栓复发机率。13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗？答：出院后短期抗凝治疗血栓的复发率较高，一般需要 3个月以上抗凝治疗，有的酌情延长到 6-12个月，恶性肿瘤病人尤其如此。14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓，该怎么办？答：血小板减少本身有出血风险。血小板减少的同时发生深静脉血栓表明体内存在多种易栓因素，血小板数量虽然减少，但是仍有止血功能。这种情况下，需要医生权衡出血风险，酌情使用非肝素类抗凝药物。15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时， 适合用溶栓治疗吗？答：溶栓治疗本身并不增加肺栓塞的发生率。在排除溶栓禁忌，权衡出血风险后，可以酌情使用溶栓药物，并严密监测。16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小，这种情况是否需要拔 管？答：血栓存在、缩小、增大都不用担心。经抗凝治疗数天后， 肺栓塞的发生风险下降。此时血栓与血管壁有一定程度的粘附，脱落机会下降，拔管的风险下降。90%的病人不需要拔管，可以继续使用静脉导管。不要因为血栓而拔管，除非合并感染。17. 深静脉插管出了并发症，发生了医疗纠纷怎么 办？答：这个问题是病人、家属、医生、护士、医政部门都需要关 注的。医学实践中经常会遇到病人和家属提出这样的问题：“深静脉插管是必须的吗？”尤其在插管后出现并发症时更是提出 这样的疑问，病人和家属感到后悔，甚至对医生护士提出责难。还听过病人和家属抱怨，“我好好的人来你们医院，变成这样，你要负责”，诸如此类。在医生护士按照医学原则合法行医的基本前提上，这类问 题存在几个需要理清的要点：1)深静脉插管在现代医学水平上还没有更理想的方法来 取代，全世界都如此。2)静脉导管伴随的血栓目前还没有公认有效的预防方法。3)出现并发症不等同于“医疗事故”或“医疗不当”或“医疗责任”，只要不违背医疗原则，病人出现并发症就不是医生 护士个人造成的。4)病人来医院是因为患有疾病，甚至是复杂、严重的疾病，在治疗过程中出现并发症，所以，并不是“好好的人”来到医 院后出现了不好的结果；5)现代医学绝大多数是采用“侵入性”的方式来治疗，找不到没有副作用风险的治疗方法和药物，在医学伦理上又不 可能放弃治疗努力；6) 任何治疗选择都是一种医学选择，即便是通过医务人员的口向病人介绍，也并不是医务人员个人的选择。7)病人患有疾病实际上是他在人的一生中面临的个人不 幸，这种不幸本质上需要自己和家人来面对，而不是由社会和 他人来为他的不幸承担责任。8)病人面对疾病需要一种选择，社会和他人可以帮助他， 但不能代替他做出选择。如同一个有行为能力人必须为自己的 人生负责一样，病人遇到不幸，并非一定要找到其他人或机构 承担责任才感到公平。9)病人对医院、医生寄予希望，心情可以理解，但是在情理和法理上，都不能将自己“托付”给医院和医生。因为病 人是有行为能力的主体，仍然保留各种权力，并尽最大可能主 张自己的利益。医院和医生没有监护人的权力，也就没有监护 人的义务，更不能“被动”地“被托付”。10)医务人员在行医过程中的一切行为都是职务行为，不代表个人行为，医院是实施医疗的主体。医务人员可代表医院 来面对病人进行医疗专业的解释工作，但其他流程须由医院来 处理。手术后深静脉血栓八、手术后深静脉血栓1. 手术后发生深静脉血栓的风险有多大？2. 有没有官方制定的手术后深静脉血栓预防规范？3. 手术后发生深静脉血栓是不是医疗差错？5. 抗凝药物能不能完全预防手术后深静脉血栓？6. 哪些非药物方法可以预防手术后深静脉血栓？ 八、手术后深静脉血栓1. 手术后发生深静脉血栓的风险有多大？答： 手术后发生深静脉血栓的风险在中国缺乏足够的研究。根据欧美资料，手术后发生血栓的风险与手术类型、病人身体状 况、原发病种类、合并症种类等多种因素有关。（1）小手术、病人可以活动者为低度风险，发生血栓的风险小于10%。（2）绝大多数普外手术、开放性妇产科手术、泌外手术为中度风险，发生血栓的风险约10%-40%。（3）髋关节或膝关节成形术、骨盆骨折手术、严重创伤、脊髓损伤为高度风险，发生血栓的风险约40%-80%。2. 有没有官方制定的手术后深静脉血栓预防规范？答： 在目前官方制定的诊疗规范中没有具体规定各科临床医生在医疗实践中必须采取何种方式预防深静脉血栓。更缺乏在具体某个病种诊疗过程中关于血栓预防的诊疗规范。个别专业有深静脉血栓防治的非官方的专家共识，但不是临床诊疗规范，没有约束力。目前一般深静脉血栓的防治知识主要通过医学文献、学术会议、学术讲座、医疗会诊等方式来沟通，缺乏系统性和长远的规划。3. 手术后发生深静脉血栓是不是医疗差错？答：医务人员根据官方制定的诊疗规范从事医疗实践，做规定中该做的事，不做规定中禁止的事。在各科临床医疗规范中，当没有制定明确的深静脉血栓防治规范时，手术后是否采取深静脉血栓的防治措施和宣教取决于各级医院的认知条件。在没有违反医疗规范的情况下，手术后病人发生深静脉血栓，这不是医疗差错。在缺乏官方规范的、有计划的、成体系的普及深静脉血栓 相关知识的情况下，由医务人员承担后果，这是“不教而诛”。深静脉血栓的复杂性、医学科学的局限性、病人自身的疾病风 险由医务人员来承担，这是典型的“转嫁风险、转嫁矛盾”。4. 手术后深静脉血栓问题是否应该写在手术谈话中？答：国内没有任何官方诊疗规范要求将手术后深静脉血栓问题写在手术谈话中，也没有规定手术后深静脉血栓问题是一种告知义务。目前的现状是，不同的医务人员根据自己的认知，非常规地、非系统地、非强制性地进行手术后深静脉血栓的医患沟通和宣教工作。5. 抗凝药物能不能完全预防手术后深静脉血栓？答： 国外文献表明，手术后应用抗凝药物可明显降低术后深静脉血栓的发生率，但是不能完全避免术后深静脉血栓的发生。抗凝药物均有出血风险，手术后出血风险要相对大一些。总体而言，在高危人群，术后使用抗凝药物的获益与出血带来的危害相比较，更支持使用抗凝药物。但是，在目前国内的医患关系现状下，一旦发生出血，或者使用抗凝药物应用后还是发生血栓，一些病人容易产生不理性思维，不愿意面对“倒霉”的 现实出现在自己身上的现实。因此，此类治疗规范的建立和推 广必须由官方层面来推动才有可行性。6. 哪些非药物方法可以预防手术后深静脉血栓？答：物理疗法可在一定程度上减少手术后深静脉血栓的发生率。例如，（1）穿医用弹力袜，详见“医用弹力袜病人指南”，一定不要使用仿冒的“弹力袜”；（2）弹力绷带加压包扎下肢；（3）做足踝关节运动；（4）足泵按摩；（5）使用循环驱动治疗仪（充气压力泵）；（6）适当按摩小腿肌肉；（7） 电刺激疗法；（8）适当早期下床活动；等等。物理疗法预防血栓的效果比抗凝药物要差一些，并且不能 完全避免深静脉血栓形成。对抗凝药物出血有顾虑的病人可以 采用物理疗法。图 -8医用弹力袜 图 -9充气压力泵图 -10足泵肠系膜静脉血栓目录九、肠系膜静脉血栓1. 主要病因是什么？2. 有哪些危害？3. 死亡率有多高？4. 主要治疗方法有哪些？6. 为什么不采取开腹手术取栓？7. 有没有其他的治疗方法？8. 为什么要长期抗凝治疗？9. 合并有肝硬化、门静脉高压、胃底食道静脉曲张 的病人能否抗凝治疗？九、肠系膜静脉血栓1. 主要病因是什么？答：肠系膜静脉血栓最主要的病因是肝硬化、腹腔感染、腹腔恶性肿瘤等。此外，深静脉血栓的一些共同因素也是造成肠系膜血栓的病因，例如血液高凝状态、抗凝物质缺乏等等。2. 有哪些危害？答：肠系膜静脉血栓形成后可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等等表现。病情严重者会导致肠坏死、腹膜炎、感染中毒性休克、多器官衰竭、死亡。3. 死亡率有多高？答：以往肠系膜静脉血栓患者死亡率高达20-40%。经规范抗凝治疗的患者死亡率仍然达 13%左右。死亡原因主要是肠坏死、感染中毒性休克、多器官衰竭。4. 主要治疗方法有哪些？答： 肠系膜静脉血栓首要的治疗方法是抗凝治疗。辅助疗法有禁食水、扩管改善微循环、广谱抗生素防治感染、补充液体、 营养代谢支持、胃管引流等等。部分病人可酌情采取溶栓治疗。5. 肠系膜静脉血栓病人出现便血，还能否抗凝治疗？答：肠系膜静脉血栓病人出现便血，主要原因是血栓严重阻碍血液回流，肠管严重淤血，肠粘膜坏死出血。可根据血便的性 状部分判断出血严重情况。有些出血不严重的病人仍可采取抗 凝治疗，目的是控制血栓蔓延，改善肠管淤血，终止血液回流 受阻导致的肠坏死 - 出血这种恶性循环。用药期间需要严密监测，不排除有大出血可能性。严重出血的病人不能采取抗凝治 疗。6. 为什么不采取开腹手术取栓？答：肠系膜静脉血栓开腹手术取栓效果很差，往往很快复发。一般仅仅在出现腹膜炎，怀疑有肠坏死时开腹探查，切除坏死肠管。有些患者在不得不接受大段坏死肠管切除后，即便过了手术关，还会面临短肠综合征造成严重营养不良和代谢紊乱的问题。7. 有没有其他的治疗方法？答：血管腔内治疗有望改善部分患者的病情。例如，经肠系膜上动脉置管溶栓、经颈静脉肝静脉 - 门静脉穿刺置管溶栓、经皮肝穿刺门静脉插管溶栓等等。这些治疗方法并不能改善所有 患者的预后，需要权衡手术风险、出血风险，以及治疗费用性 价比。8. 为什么要长期抗凝治疗？答： 肠系膜静脉血栓病人闯过急性期后必须在医生指导下抗凝治疗 6-9个月，必要时还需要延长治疗时间。主要目的是避免 血栓复发。9. 合并有肝硬化、门静脉高压、胃底食道静脉曲张 的病人能否抗凝治疗？答：此类病人出血风险高。对于严重胃底食道静脉曲张的病人，特别是粘膜严重充血者，合并胃十二指肠炎溃疡者，不能采取 抗凝治疗。其他病人可行胃底食道静脉硬化注射，局部病变改 善后采取抗凝治疗，必要时同时采取抗酸治疗减少出血风险。肠系膜静脉血栓病人发生便血，是疾病严重的表现，预后很差，治疗结果不完全掌握在医生手里。是放弃治疗，还是面对出血风险继续治疗，需要根据病人和家属的意愿和选择来决定。肿瘤病人与深静脉血栓目录十、肿瘤病人与深静脉血栓1. 肿瘤病人治疗深静脉血栓有哪些注意事项？2. 我是肿瘤病人，化疗期间发现血栓。我这时过来治疗血栓岂不是会耽误化疗？十、肿瘤病人与深静脉血栓1. 肿瘤病人治疗深静脉血栓有哪些注意事项？答：（1）肿瘤病人容易发生深静脉血栓，得了血栓也容易复发。一定要坚持长期治疗。（2）肿瘤病人治疗血栓期间比其他病人更容易发生出血，建议采用较为安全的药物。（3）肿瘤病人长期治疗疗程最少 6个月，酌情可延长到9-12个月，或更长。（4）肿瘤化疗容易造成肝肾功能损害，血小板下降，这些情况会增加出血风险。（5）深静脉血栓直接增加肿瘤病人死亡率，其治疗紧迫性高于肿瘤放疗和化疗等措施。（6）肿瘤病人治疗深静脉血栓首选低分子肝素（例如希弗全），兼有抗凝和增强免疫抗肿瘤作用。希弗全与其他低分 子肝素相比，由于是肝肾双代谢途径，而非后者单一的肾排泄 途径，其安全性在理论上有一定优势。2.我是肿瘤病人，化疗期间发现血栓。我这时过来治疗血栓岂不是会耽误化疗？答：恶性肿瘤病人非常关心化疗的问题，因为事关生存期。深 静脉血栓是急性病变，也可以是慢性病变急性发作，有血栓蔓 延扩展以及发生肺栓塞的风险。没有控制深静脉血栓的情况下 病人甚至有生命危险，只有控制这种危险，病人才有机会继续 进行化疗。化疗和抗栓治疗谁轻谁重、谁先谁后显而易见。华法林使用注意事项【温馨提示】华法林药效不稳定，有一定出血风险。美国数据显示，因 为药物并发症导致急诊住院的病例中，华法林占首位。必须强调，指导华法林规范用药需要全面掌握病情。病人 找医生就诊时请注意：（1）请找专科医生指导；（2）最好找住院期间负责经管床位的医生团队指导。病人需要调整华法林用量和开药，欢迎来“慢性静脉疾病 患者接待日”。【目录】（一）华法林使用流程（二）华法林使用问答 哪些医生可以指导华法林的使用? 医生告诉你的剂量准确吗？ 吃华法林为什么要反复抽血？ 抽血化验前应如何口服华法林？ 抽血要查哪些指标？ 为什么验血指标这么高？ 验血指标太高有什么危险？ 验血指标控制在什么范围是安全的？ 吃药后发生出血怎么办？ 女性吃药后月经过多怎么办？ 有没有更安全的药物替代华法林？ 哪些药物对华法林有影响？ 哪些食物对华法林有影响？ 哪些病人要停止使用华法林？服用华法林有风险，能不能开始就少吃一点呢？可否更改不同品牌与剂量的华法林？、 华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？ 可否更改不同品牌与剂量的华法林？ 华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？（三）影响华法林作用的食物和药物（一）华法林使用流程【注意事项】华法林多吃容易导致出血，少吃不能达到治疗效果。必须 找医生指导，绝对不要自行增加剂量或者减少剂量。华法林没有固定服用剂量，必须周期性验血，根据“凝血 酶原时间和国际化标准比值”结果调整用药，根据检查结果是否稳定，由医生决定病人每周或者每 2周 复查一次。没有条件定期检查“凝血酶原时间和国际化标准比值”的 病人不要服用华法林。请参考附件中的“深静脉血栓病人随访表格模板”，填写 后便于医生分析。华法林的使用请以药物说明书为准。【服药方法】每日口服一次。 第一天、第二天、第三天服用华法林的同时，需要加用快速起效的抗凝药物，例如静脉注射低分子肝素（如希弗全等），口服利伐沙班，等等。初始用量：2.5毫克/片，第一天2至3片，第二天2片， 第三天 2片。（指南不主张对病人常规做华法林相关基因检测 来决定初始用量。）第一次查血：服药第4天，根据检查结果调整剂量后再继 续服药。第二次查血：服药第7天暂停，根据检查结果调整剂量后 再继续服药。第三次：根据第二次检查结果确定。 后续检查：每周查血一次，医生看结果，调整剂量，然后再服药。查血项目：凝血酶原时间（PT）和国际化标准比值（INR）。理想指标：控制国际化标准比值控制在 2 至 3之间。 剂量调整：一定要在在医生指导下调整。INR 小于 2则增加剂量，INR大于3则减少剂量，INR大于4则停止服用华法林。如何找医生：华法林为血管外科、心脏外科和心脏内科常 用药物，可在当地医院找相关医生咨询。或者通过电子邮件向 阳军医生咨询。并发症：主要为各种部位出血，常见为皮下淤血，消化道 出血，泌尿道出血等等，少见的有脑出血。禁忌症：有脑血管病变者，严重高血压控制不稳定者，严 重肝肾功能不良者，活动性消化道溃疡者，2周内大手术者等等。地区级医院去寻找。此外，也可以咨询从事血液内科的医生。2、医生告诉你的剂量准确吗？答：华法林至少需要连续服用几个月，在此期间医生告诉 病人一个固定不变的剂量肯定是不够的。“吃药～查血～找医 生指导～调整用药剂量”，这样一个过程，病人在服药期间每 周或每两周均需要复查一次。做不到这一点的病人千万不要吃 华法林。否则，要么白白吃药不起作用；要么会有出血风险。3、口服华法林为什么要反复抽血？答：华法林口服后吸收不稳定，还有很多食物、药物对华 法林的药效有干扰。由于这两个因素，服用华法林治疗过程中，它的药效经常会发生改变，有时药效不够，有时会过量。每周 或者每两周抽血化验可以几及时发现它的药效变化情况。4、抽血化验前应如何口服华法林？答：凝血功能检查不需要空腹。在抽血当天早晨不能服用 华法林药物，抽血后即可服用。（建议根据验血结果调整剂量。）如果病人每天华法林用量不同，比如：一天一片，一天一 片半。为了便于INR值偏高时减量，抽血前一天的华法林用量应为小剂量（即一片）。5、抽血化验要检查哪些指标？答：凝血酶原时间 (PT) 和国际化标准比值(INR)，这两个 指标可以反应华法林的药效。它们在化验单上是连在一起出现 的。其中国际化标准比值(INR)更有参考价值，INR要控制在2~3之间。女性月经期受影响者，可酌情减量或停用华法林，改用查 血风险小的抗凝药物。出血的处理：立即停药，到医院急诊科就医，注射维生素 K20 毫克，1~2次。复查凝血功能正常后，在医生指导下重新开始口服华法林，并根据检查结果调整剂量。（二）华法林使用问答1、哪些医生可以指导华法林的使用?答：血管外科医生和心脏内科医生经常使用华法林，对这 个药物的了解是这两个专业医生的基本功。即便没有分出独立 的心脏内科，几乎所有县级、市级、省级医院都有从事心脏内 科的专科医生。从事血管外科的医生较少，一般要到省级或者6、为什么验血指标这么高？答：服用华法林后，凝血酶原时间 (PT)和国际化标准比 值 (INR) 这两个指标必须升高，否则就完全没有起到药效。一般要升高1~2倍。(具体情况要听从医生意见，切勿自行调整。)7、验血指标太高有什么危险？答：验血指标太高有出血风险。轻者：牙龈出血、皮下淤 斑；重者：泌尿系统出血、胃肠出血、咳血，罕见的有脑出血。8、验血指标控制在什么范围是安全的？答：国际化标准比值(INR)控制在2至3之间，则出血风 险较小，并且达到药效。如果小于 2则要增加剂量；如果高于3 则要减少剂量；如果高于 4则必须立即停药。（请找医生指导，不要自行增减药物。）9、吃药后发生出血怎么办？答：发生出血时应该立即停药就医。急诊就医时，遵医嘱 予以静脉滴注维生素K20毫克，急查凝血功能全套，住院密切观察。10、女性吃药后月经过多怎么办？答：女性吃药后月经过多可以找医生调整药量，酌情减量，或者在医生指导下换用出血风险小的药物。11、有没有更安全的药物替代华法林？ 答：低分子肝素和口服抗 Xa因子药物可以替代华法林，但是必须找医生咨询，不能自行调整，否则会出现其他不良后 果。12、哪些药物对华法林有影响？答：很多药物对华法林产生影响。或者增强华法林作用， 则容易导致出血；或者减弱华法林作用，则削弱华法林的疗效。（详细资料参考附件中的章节“影响华法林的药物及食物”。）13、哪些食物对华法林有影响？答：一些食物会影响华法林的疗效，请参考问题 11和附 件中的章节“影响华法林的药物及食物”。14、哪些病人要停止使用华法林？答：下面一些病人要停止使用华法林：（1）不能定期到医院进行凝血功能检查；（2）发生出血，或者有出血性疾病；（3）近期有脑梗塞或者脑出血；（4）近期有中枢神经系统手术史；（5）近期有中枢神经系统外伤史；（6）高血压控制不稳定；（7）活动性消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）；（8）严重的肝肾功能不良；（9）近期需要手术；（10）需要大剂量使用抗血小板药物；（11）女性月经过多。15、服用华法林有风险，能不能开始就少吃一点呢？答：不能。服用一定剂量的华法林要么起效，要么不起效。并不是想象中的，吃一半药物就起一半效果。吃任何固定剂量 的华法林，却不定期检查凝血功能，其做法都是错误的。16、可否更改不同品牌与剂量的华法林？答：没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌，每天应 在同一时间服药，如漏服了一次药物需尽快补上，但不应为了弥补而加大剂量。17、华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？答：很多药物对华法林会产生影响，故在因其他疾病就医 时一定得表明自己正在接受华法林治疗，这样可以避免与其他 药物产生反应。（详细资料参考附件中的章节“影响华法林的 药物及食物”。）18、可否更改不同品牌与剂量的华法林？答：虽然理论上不同品牌的华法林药效相同，但仍然存在 一定差异。最好在征求医生的意见以后再更换品牌。华法林的 剂量调整应在医生指导下，每天在同一时间服药。如漏服了一 次应尽快补上，但不需要加大剂量。19、华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？答：很多药物对华法林会产生影响，故在因其他疾病就医 时一定得表明自己正在接受华法林治疗，这样可以避免与其他 药物产生反应。（详细资料参考附件中的章节“影响华法林的 药物及食物”。）在准备接受手术治疗前，为减少手术中的出血风险，应该 停用华法林 5-7 天，换用低分子肝素等药物抗凝至手术前24 小时。（三）影响华法林作用的食物和药物【注意】增强华法林作用则容易导致出血。 减弱华法林作用将影响疗效。 重点不是完全停用必要的治疗药物，而是注意加强凝血功能检测，选择合适的剂量。【增强华法林抗凝作用的食物】柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。【减弱华法林抗凝作用的食物】菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、 西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋 葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红 茶、绿茶。【增强华法林抗凝作用的中草药】丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、两面针、龙 牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、山 金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番 莲、红三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍 草、龙牙草。【减弱华法林抗凝作用的中草药】人参、西洋参、圣约翰草。【增强华法林抗凝作用的药物】（按拼音字母顺序排序）A：阿加曲班、阿卡波糖、阿氯芬酸、阿米替林、阿莫沙平、阿奇霉素、阿司匹林、阿替普酶、阿西美辛、阿昔单抗、阿扎丙宗、安乃近、安泼那韦、氨基水杨酸、氨鲁米特、胺碘酮、奥美拉唑、奥沙拉秦、奥沙普秦；B：保泰松、苯妥英、苯溴马隆、苯乙双胍、比伐卢定、比卡鲁胺、吡拉西坦、吡罗昔康、吡洛芬、别嘌醇、丙戊酸、布洛芬；D：大环内酯类抗生素、达那肝素、达那唑、低分子肝素、地红霉素、地拉夫定、地美环素、地昔帕明、碘塞罗宁、丁苯羟酸、度硫平（二苯噻庚英）、对乙酰氨基酚、多虑平、多塞平、多西环素；E：鹅去氧胆酸、二氮嗪、二甲双胍；F：伐地考昔、非尔氨酯、非诺贝特、非诺洛芬、夫洛非宁、氟比洛芬、氟伐他汀、氟芬那酸、氟伏沙明、氟甲睾酮、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟烷、氟西喹南、氟西汀、复方新诺明；G：干扰素、甘菊、肝素、高血糖素、睾酮、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲、格帕沙星；H：红霉素、环丙沙星、环磷酰胺、磺胺吡啶、磺胺甲恶唑、磺胺异恶唑、磺吡酮、磺氯苯脲、磺脲类降糖药、灰黄霉素；J：吉西他滨、己酮可可碱、加替沙星、甲睾酮、甲基多巴、甲泼尼龙、甲羟孕酮、甲巯咪唑、甲硝唑、酒精；K：卡布洛芬、卡培他滨、克拉霉素、奎尼丁、奎宁、喹硫平；L：拉氧头孢、辣椒碱、雷尼替丁、链激酶、流感病毒疫苗、氯贝丁酯、氯吡格雷、氯胍、氯霉素、氯米帕明、氯诺昔康、氯唑西林、罗非昔布、罗红霉素、洛伐他汀；M：美洛昔康、咪康唑、米诺环素、米托坦、莫雷西嗪、莫西沙星；N：萘啶酸、萘普生、萘普酮、尼鲁米特、尼美舒利、尿激酶、诺氟沙星；P：帕罗西汀、哌甲酯、哌拉西林、泼尼松、普罗帕酮、普罗替林、普萘洛尔；Q：齐留通、羟甲烯龙、青霉素、曲格列酮、曲马多、曲妥单抗、屈恶昔康、去氢甲睾酮、炔雌醇、炔诺孕酮；R：瑞替普酶；S：塞来昔布、噻氯匹定、噻洛芬酸、沙奎那韦、舍曲林、舒林酸、舒洛芬、双氟尼酸、双硫仑、双氯芬酸、双氯西林、双香豆素、水合氯醛、水杨酸甲酯、司坦唑醇；T：他莫昔芬、替卡西林、替尼达普、替诺昔康、酮康唑、酮咯酸、酮洛芬、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢替坦、头孢西丁、头孢唑林、土霉素、托美丁、托瑞米芬、托特罗定；W：万古霉素、维生素A、维生素E；X：西咪替丁、西沙必利、辛伐他汀、新霉素、溴芬酸；Y：烟草、羊地高辛抗体Fab片段、氧氟沙星、氧甲氢龙、伊曲康唑、伊索昔康、依他尼酸、依替巴肽、异丙安替比林、异环磷酰胺、异烟肼、吲哚洛芬、吲哚美辛、右丙氧芬、右旋甲状腺素、右旋糖酐；Z：左甲状腺素、左旋咪唑、左氧氟沙星、佐美酸、佐替平。【减弱华法林抗凝作用的药物】（按拼音字母顺序排序）A：6-巯基嘌呤、阿普比妥、阿维A酯、氨基糖苷类抗生素；B：苯巴比妥、苯妥英、丙吡胺、波生坦、布他比妥；C：促皮质激素；D：地西泮；F：氟哌啶醇、辅酶Q10；G：格鲁米特、庚巴比妥；H：海索比妥、环孢素、环磷酰胺；J：己烯雌酚、甲丙氨酯、甲泼尼龙、甲巯咪唑、聚乙醛；K：卡马西平、考来烯胺、可的松；L：来匹卢定、利福平、利托那韦、硫糖铝、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、氯氮卓、氯米帕明、氯噻酮、氯烯雌醚、螺内酯；M：美沙拉秦、莫雷西嗪；N：萘夫西林；P：泼尼松、扑米酮；Q：炔雌醇、炔诺孕酮；S：司可巴比妥；T：替勃龙；W：维生素C（高剂量）、维生素K、戊巴比妥；Y：乙氯维诺、异戊巴比妥；Z：扎鲁司特、仲丁巴比妥；利伐沙班（拜瑞妥）使用注意事项阳军血管医学工作室http://yangjun69tongji.haodf.com/1.利伐沙班为什么安全有效？在血栓形成过程中，凝血因子 Xa是核心环节。它的地位好比是武汉长江大桥所在的位置，是公路、铁路、水运的枢纽。利伐沙班可以直接对抗Xa因子，高效地阻断凝血过程。更有利的是，利伐沙班不影响其他凝血因子，减少作用环节，减少 出血副作用，使用更为安全。2.为什么利伐沙班使用方便？利伐沙班可以口服给药，而且不需要反复查血进行常规凝 血监测。根据现有的资料，利伐沙班在使用过程中不需要进行 特别的饮食控制。与利伐沙班发生相互作用的药物也较少。3.肝肾功能不全的病人能够服用利伐沙班吗？利伐沙班经过肝脏和肾脏双重途径代谢及排泄。权威研究 表明，利伐沙班的使用不受年龄（18-83岁）、性别、体重（≤50kg，>120kg）以及轻度肝、肾功能异常的影响。 轻度肝、肾功能异常无需调整剂量；中度肝、肾功能异常的病人需要减量，必要时停用。4.华法林、普通肝素、低分子肝素如何转换为利伐沙班？华法林转换为利伐沙班：用于深静脉血栓的治疗时：停用华法林，监测凝血功能，当INR≤2.5时，开始利伐沙班治疗。 非口服抗凝药物转换为利伐沙班：普通肝素，停药后立即开始服用利伐沙班；低分子肝素，下次预定给药前 0-2小时开 始服用利伐沙班。5.如何从利伐沙班转换为华法林、普通肝素、低分子肝素？利伐沙班转换为华法林：华法林与利伐沙班合用直至INR ≥ 2.0 后停用利伐沙班。停用利伐沙班 24小时后再监测 一次 INR值。此后按照常规监测华法林用量。利伐沙班转换为非口服抗凝药物（如普通肝素、低分子肝 素）：停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时给予首 剂非口服抗凝药物。6. 利伐沙班与哪些药物存在相互作用？是否可以合并使用？（1）不推荐合用的药物：全身应用的吡咯类抗真菌药，如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、圣约翰草；其他抗凝药物。（2）谨慎合用：非甾体类抗炎药(NSAIDs)，如萘普生； 血小板聚集抑制剂，如氯吡格雷，乙酰水杨酸 (注：利伐沙班不建议与双联抗血小板药物合用)。（3）可以合用：大环内酯类抗生素，如克拉霉素、红霉素；氟康唑；其他常用药，如咪唑安定(CYP3A4底物)、地高辛(P-gp 底物 )、阿托伐他汀 ( CYP3A4 和 P-gp 底物)、奥美拉 唑 ( 质子泵抑制剂)、胺碘酮、维拉帕米。7.利伐沙班是否能够捣碎服用？利伐沙班片剂粉碎后药物能够保持稳定，药物性质不会改 变，药物疗效也不会减少。服药后最好立即进食。不能进食的 病人可以通过鼻胃管或胃饲管给药，然后给予适量的液态食物。但是，应避免在胃的远端给药，否则药物吸收比例会下降。9.深静脉血栓患者利伐沙班的用量是多大？深静脉血栓急性期推荐给予利伐沙班 15mg/ 次，每天2 次，共 3 周。后续采取利伐沙班 20mg/ 次，每天 1次，持续至少 月危险因素来决定长期治疗的时间。 在预防深静脉血栓时，可以采取利伐沙班 10mg/次的剂量。在经济条件不佳的病人，是否能够在深静脉血栓治疗后期 也采取10mg/天的剂量，需要具体权衡。临床上有成功的病例，但需要更多研究来证实。10.为什么15mg和20mg规格的利伐沙班服用后 需要立即进食？10mg规格的利伐沙班无论在空腹状态下还是随餐服用时，生物利用度为80%-100%。15mg 和 20mg规格的利伐沙班在空腹状态下，生物利用度仅有66%，而服药后立即进食可以使生物利用度提高至几乎完全吸收。11.深静脉血栓患者没有按照规定剂量服用利伐沙 班，如何处理？（1）漏服：如果在 15mg 每日两次治疗期间 ( 第1-21天 ) 发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，以确保每日服用30mg 利伐沙班，这种情况下可能需一次服用两片 15mg片剂；之后， 应依照用药建议继续接受常规的 15mg每日两次给药复合物浓缩物 (PCC)、新鲜冷冻血浆 (FFP)等等。如果在 20mg 每日一次治疗期间 ( 第 22 天和以后 )发生 漏服，患者应立即服用利伐沙班，之后应依照推荐剂量继续接 受每日一次给药；不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂 量加倍（2）药物过量：利伐沙班用药过量后可考虑口服活性炭减少其吸收，并密切观察有无出血情况，酌情查血监测。12. 使用利伐沙班的患者如果发生呕吐，应该如何处理？给药 2 小时后呕吐：1) 无需给予额外的剂量；2)患者稳定后，按照原方案继续给药。给药 2 小时内呕吐： 1)呕吐物中发现药片：尽量补服一 片；2) 不确定呕吐物中是否有药片：上次给药 24小时后，服 用下一个剂量；3) 必要时，服用止吐剂14.利伐沙班禁用于哪些患者？1) 已知对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者2) 有临床明显活动性出血的患者3) 具有大出血显著风险的病灶或病情 a. 目前或近期患有胃肠道溃疡b. 存在出血风险较高的恶性肿瘤 c. 近期发生脑部或脊椎损伤d. 近期接受脑部、脊椎或眼科手术 e. 近期发生颅内出血f.已知或疑似的食管静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形4)除了从其他治疗转换为利伐沙班或从利伐沙班转换为 其他治疗的情况，或给予维持中心静脉或动脉导管所需的普通 肝素 (UFH)剂量之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗。5)伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到 Child Pugh B 级和 C级的肝硬化患者。6) 孕妇及哺乳期妇女。15. 服用利伐沙班的患者如果发生出血，应该如何处理？ 应立即找专科医生指导。（1）轻度出血或者局部出血：推迟下一次或暂停给药。可行的情况下行局部止血。（2）严重出血：停用利伐沙班；根据服药时间，酌情给予活性炭或洗胃，减少药物吸收。酌情采取措施局部止血，给 予补液、输血等支持治疗。必要时给予止血药品，如凝血酶原16.孕妇、分娩及哺乳期妇女能否使用利伐沙班？育龄妇女：需要抗凝治疗的育龄妇女必须咨询医师，在接 受利伐沙班治疗期间应避孕。妊娠期妇女：利伐沙班禁用于妊娠期妇女。 分娩：利伐沙班在分娩期间的安全性及有效性还缺乏研究，不推荐利伐沙班用于分娩的妇女。哺乳期妇女：利伐沙班禁用于哺乳期妇女，须权衡停止哺乳还是停止利伐沙班治疗。17.服用利伐沙班的患者能够接受手术吗？（1）术前：最好能在末次给药 24小时后进行；急诊手术时需要权衡出血风险和急诊手术必要性，根据实际条件酌情 检测抗Xa活性；在必要时给予凝血酶原复合物（PCC）。低出血风险手术，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药；但应 避免在利伐沙班给药后 2-4小时内进行有创操作。（2）术后：深静脉血栓患者手术后，如果病情稳定、止血充分，应在术后 6-10小时恢复利伐沙班给药。18. 在哪些特殊情况下使用利伐沙班如何监测凝血指标？特殊情况包括：怀疑药物过量、急诊手术、发生严重出血、需要溶栓，以及怀疑患者没有按照医嘱用药。此时可以测定抗 Xa 因子活性，或者凝血功能检查。19.高血压患者能够服用利伐沙班吗？未控制的严重高血压，特别是收缩压 >160mmHg时不 要使用利伐沙班，此时容易出血。利伐沙班本身不影响患者血 压；20.服用利伐沙班片的患者能够接受麻醉吗？患者应至少停药 24 小时 , 才能接受椎管麻醉 /硬膜外麻 醉，否则发生局部血肿压迫脊髓的风险增加。全麻则不受影响。接受椎管麻醉 / 硬膜外麻醉的患者术后，应推迟 24小时给药。21.肝功能异常的患者能否服用利伐沙班吗？（1）轻度肝功能损害 (Child-Pugh A 级 )的肝硬化患者：无需调整剂量。（2）中度肝功能损害 (Child-Pugh B 级)，且不伴有凝血功能障碍的肝硬化患者：无需调整剂量。（3）伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括 Child Pugh B 和 C级的肝硬化患者禁用。22.肾功能不全的患者能够服用利伐沙班吗？（1）轻度肾功能不全 (CrCL: 50-80ml/min)：无需调整 剂量。 （2）中度肾功能不全 (CrCL:30-49ml/min)：急性期剂 量不调整。急性期后，如果出血风险高于静脉血栓栓塞 (VTE)复发风险，酌情考虑将 20mg/ 天剂量改为 15mg/天。 （3）重度肾功能不全 (CrCL: 15–29ml/min) ：避免使用。（4）肾衰竭 (CrCL<15ml/min)：避免使用。23.血小板减少的患者能够服用利伐沙班吗？血小板减少的患者服用利伐沙班，出血风险增加。血小板计数低于 50×109/L 的患者不要使用；血小板计数为50- 100×109/L者谨慎使用。低分子肝素使用注意事项【目录】1.肿瘤病人患有深静脉血栓为什么首选低分子肝素（希弗 全）？2.低分子肝素可以长期使用吗？3.低分子肝素如何在出院后继续使用？4.注射低分子肝素有哪些副反应？5.注射低分子肝素发生出血怎么处理？6.低分子肝素可以在哪些部位注射？7.注射部位发生瘀斑、硬结如何处理？8.极少数病人注射低分子肝素后出现血小板下降如何处理？9.肾功能不全病人如何使用抗凝治疗？1.肿瘤病人患有深静脉血栓为什么首选低分子肝素（希弗全）？答： 恶性肿瘤病人好发深静脉血栓，而且抗凝治疗过程中容易发生出血。多数低分子肝素为肾脏排泄途径，而希弗全（低分 子肝素）为肝脏代谢和肾脏排泄双途径，出血并发症少，安全 性较高。低分子肝素还有增强免疫抗肿瘤，以及非特异性抗炎 作用。美国权威 ACCP抗栓指南推荐将其作为恶心肿瘤患者的 首选。2.低分子肝素可以长期使用吗？答：深静脉血栓病人抗凝治疗需要持续 3-9个月，有些甚至更 长。低分子肝素长期使用较为安全，只要抗凝治疗疗程需要， 低分子肝素的使用没有特别时间限制。临床中使用低分子肝素 半年、1年的病例很多。3.低分子肝素如何在出院后继续使用？答： 低分子肝素出血风险较小。主要品牌产品为配套专用注射器的独立包装，注射方法简单，使用和保管均方便。低分子肝素可以在出院后继续使用。笔者常开具同济医院门诊注射单据数张给病人，病人将其交给当地医院、社区医院、诊所备案，基层医生、护士可安全使用。4.低分子肝素可以在哪些部位注射？答： 低分子肝素可以在脐周、两臂皮下注射，优选前者。禁止行肌肉注射、体腔内注射。此外，注射时尽量避开手术切口附近。5.注射低分子肝素有哪些副反应？答： 血栓是血液在血管内发生凝结，采取“抗栓破血”治疗必然有出血风险，没有出血风险的抗栓药物一定是假药。不同抗栓药物出血风险有差异。在这些药物中，低分子肝素出血风险较小，主要是皮下瘀斑、牙龈出血，少数病人有消化道、泌尿道出血，脑出血非常罕见。更罕见的情况下可能诱发血小板减少（参考下文）。6.注射低分子肝素发生出血怎么处理？答： 注射低分子肝素如果发生泌尿道、消化道等内脏出血，可立即停药。如果刚刚注射药物，出血量较大，可以注射鱼精蛋 白部分对抗低分子肝素的效果。如果注射超过 6小时，则无需 注射鱼精蛋白，停药后密切观察即可。7.注射部位发生瘀斑、硬结如何处理？答：注射部位发生瘀斑、硬结，范围不是持续扩大，则无需停药。发生瘀斑、硬结当时不要局部热敷和按摩，建议待其 稳定 24小时后热敷。8.极少数病人注射低分子肝素后出现血小板下降如 何处理？答：注射普通肝素有时会诱导发生血小板减少，发生率在千分 之 0.3 左右，一般发生在注射后 5-7天。低分子肝素较普通肝 素安全，血小板减少发生率更低。为了慎重，可以在注射低分 子肝素 5-7天左后查血小板计数，如果其数量不下降，则可继 续使用，也无需反复频繁复查血小板计数。9.肾功能不全病人如何使用抗凝治疗？答： 多数低分子肝素经肾脏排泄，肾功能不全病人使用低分子肝素因为其作用长效，有可能发生药物蓄积，出血风险增加。 所以，肾功能不全病人可以使用短效抗凝药物，例如普通肝素、阿加曲班等等。弹力绷带包扎下肢的用法作用 循序减压。 促进静脉回流。 消除肿胀。 预防静脉病变发展。 预防深静脉血栓。时间 白天活动时包扎。 晚上拆除。 静脉血栓急性期，全天。用法 第一卷包扎脚，趾尖外露，足背可加软垫保护。 第二卷和第三卷包扎小腿，每一圈重叠1/2 或者2/3。 必要时包裹大腿。 可外套普通长丝袜避免绷带散脱。注意 疗效与包扎手法直接相关 压力适当，松紧可自行调整。 骨质突出和肌腱部位避免压力过大。 温水轻柔洗涤，可反复使用。 下肢动脉硬化和心功能不全病人不要使用。 A．弹力绷带作用示意图 B．弹力绷带用法01 C．弹力绷带用法02 D．弹力绷带用法03 备注：弹力绷带可在同济医院门诊五楼“外科治疗室”购买。阳军血管外科专家门诊 : 武汉同济医院门诊 5楼外科门诊内，星期二下午，星期四下午。病人咨询：http://yangjun69tongji.haodf.com/同济官网：http://xueguan.tjh.com.cn/弹力绷带包扎下肢的用法（示范）阳军 周蜜刘畅静脉体操（简化版）（真人示范版待新版）促进静脉回流，预防静脉血栓。保护静脉功能，防治 静脉曲张。动作舒缓持续，体位可坐可立。动作 1足趾关节运动 弯曲并伸直足趾关节，两足可同时进行。 持续时间 30秒。动作 2足关节运动 两足交替向内和向外用足尖画圈。 持续时间 30秒。动作 3踝关节运动 交替伸直并弯曲两侧踝关节。 持续时间 30秒。 动作 4站立状态下踝关节和小腿肌肉运动 赤足，自然站立，两脚交替，尽可能抬高足跟，脚尖点地。重复 15次。阳军血管外科门诊l 武汉同济医院门诊 5楼外科门诊内。l 星期二下午，星期四下午。l病人咨询：http://yangjun69tongji.haodf.com/医用弹力袜选用指南中德医学会武汉 -汉堡血管医学交流项目 慢性下肢静脉疾病压力治疗多中心研究个人网站http://yangjun69tongji.haodf.com/武汉同济医院血管外科专业专业组负责人 阳军医用弹力袜/循序减压袜/静脉曲张袜/抗栓袜（√） 弹力袜 / 弹力护套 /弹力裤（?）——哪些是我们真正需要的？下肢数据测量 :治疗效果的前提保障一、循序减压弹力袜 ( 医用弹力袜)循序减压弹力袜（医用弹力袜）根据人体生理特点，在下 肢不同的部位施加不同的压力。以踝部压力最高，然后从远端 向近端逐步减小，以促使静脉血液回流，有助于预防血栓的形 成，并且使用方便，疗效可靠。符合上述原理设计的医用弹力 袜还可命名为，循序减压袜、静脉曲张袜、抗栓袜。二、鉴别仿冒弹力袜有一些产品盗用“弹力袜”的概念，只是提供“弹性”， 却没有压力梯度，或者压力变化不符合生理要求，使用起来适 得其反。由于这些所谓“弹力袜”无需特殊设计，用料也不是真正 的“莱卡棉”（必须进口），所以成本极低（几元钱），几十 元即可买到，却起不到治疗作用。而且，这些“弹力袜”没有 药械准字号，却违法宣传疗效。三、穿戴循序减压弹力袜注意事项1.必须仔细测量腿部不同平面的周径，选用合适大小和压 力的型号。“目测”选用的弹力袜不要买。2.医用弹力袜品牌很多，从现状看用料也是优劣不齐，并 不是越便宜越好。3.对市面上不是根据医学原理设计的普通“弹力袜”，不 要购买。4.目前网络销售弹力袜的商家已经变得良莠不齐，请慎重 选择。5.弹力袜如果穿戴不平整，尤其是袜口卡压，会影响静脉 回流。6.皮肤对化纤过敏者不宜使用。四、 循序减压弹力袜的主要功能1.对长时间站立、坐立和重体力劳动者可减轻下肢酸胀不 适，预防下肢静脉曲张。2.清除由于下肢静脉回流障碍引起的肿胀，酸痛，使变黑的皮肤改善，避免曲张加重。3.预防下肢静脉溃疡。4.减轻下肢淋巴水肿。5.预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成。6.美腿塑形。五、可选用医用弹力袜的人群1.长时间站立者：教师、交警、导购、美容师、医生、护 士等。2.长时间静坐者：IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。3.孕妇、长期服用避孕药的人群。4.经常出差，乘坐飞机、长途车的人群、空姐。5.肥胖人群。6.已患下肢静脉疾病的人群。7.下肢深静脉血栓高发人群。六、禁忌证1.腿部患有皮炎、湿疹、坏疽者。2.下肢有新鲜手术切口者。3.近期进行皮肤移植者。4.严重的下肢动脉硬化。5.糖尿病患者合并微血管病变者。6.下肢严重变形者。7.心功能不全者。【如何选用循序减压弹力袜】1.使用医用弹力袜须注意：一是选择合适的弹力袜。所谓 “合适”，即穿上后感觉踝部压力最大，小腿次之，膝以上最 小，并且不影响膝关节活动，舒适贴身。二是根据病变部位选 择袜子的长短。2.根据穿者的腿部症状选择合适的弹力袜压力：（1）压力一级 (16 ～22mmHg)A.工作中长期站立或者静坐的人群，如：护士、教师、空姐、营业员、理发师等。B. 孕妇、体型肥胖者、经常出差坐飞机易引起“经济舱 综合症”的人群。C.没有明显水肿的轻度静脉曲张。D.术后或长期卧床病人，预防下肢深静脉血栓。（2）压力二级中压 (23 ～ 30mmHg) A.孕期中度静脉曲张。B.轻度水肿的静脉曲张。C.慢性静脉功能不全的静脉性溃疡愈合后。 D.深静脉血栓患者。（3）压力二级高压 (31 ～ 36mmHg) A.明显水肿、突出的静脉曲张。B.慢性静脉功能不全。（深静脉瓣膜功能不全。） C.严重的、反复发作的静脉性溃疡愈合后。D.创伤性水肿。E.可逆的淋巴水肿。（4）压力三级（37 ～46mmHg） A.严重的深静脉血栓后综合症。B.不可逆的淋巴水肿。 C.下肢高度肿胀者。3.根据病变部位选择弹力袜的长度中统袜（膝下）、长统袜（及大腿）、连裤袜。如果穿者 只是膝盖以下的部位患有静脉曲张或水肿，穿中统弹力袜即可；如果穿者膝盖以上的部位也有症状，必要时可穿长统的或者连 裤型弹力袜。4.确定合适的号型弹力袜分为小号 S、中号 M、大号 L、加大号XL，不同厂家相应数据和尺码有所不同。用软尺量出穿者腿部的三个主 要尺寸（厘米）: 脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。医用弹力袜穿戴示意图【循环减压弹力袜日常护理】1.勤剪手脚指甲，在穿着或脱卸治疗型静脉曲张袜时，不 要让手脚指甲或者饰品等硬物刮伤袜体。2.若您选择了长筒袜，为保持袜口防滑带上硅胶的粘附力，请用 60% ～ 90%的酒精棉球经常洗擦。3. 洗涤时要用中性洗涤剂在温水中（不要超过40℃）手洗，不要拧干，应该用手挤或者用干毛巾吸除多余的水分并于阴凉 处晾干，切勿置于阳光下或靠近人工热源曝晒、烘烤。中德医学协会 *武汉汉堡血管医学交流项目 WHVMAP同济专家协作组——群众服务岗血管医学多学科团队血管病绿色通道1.动脉瘤，动脉夹层；2.慢性动脉狭窄闭塞；3.急性动脉血栓；4.急性深静脉血栓；5.肢体缺血性溃疡。6.侵犯重要血管的肿瘤。血管病表现搏动性包块；肢体疼痛，肿胀，冰冷；静脉曲张；肢体溃烂。联系方式仅限于上述六类疾病，请将病人信息按照下列格式，发短信至手机：病人信息姓名，性别，年龄，手机号，主要病情，主要检查结果（50个字以内）。多学科协作1.门静脉高压症，肝血管瘤：梅斌，主任医师，星期二上午，星期四下午。 2.骨折合并静脉血栓：罗政强，副主任医师，星期四下午，星期五下午。 3. 腰腿痛 -腰椎病变：熊伟，主任医师，星期一上午，星期二下午。 4. 下肢疼痛 -慢性损伤：黄晖，副主任医师，星期四和星期五下午，星期六上午。 5.运动损伤，慢性溃疡：赵鸿，副主任医师，星期一上午，星期三下午。 6.慢性腹痛，腹部包块：冯永东，副主任医师，星期三下午，星期五下午，星期六上午。 7.静脉曲张微创治疗：罗剑，副主任医师。 8.PICC导管维护：冯丽娟，副主任护师，星期一到星期五，门诊二楼。 9.血管瘤、淋巴管瘤：吴敏，医学博士，周四下午，第二门诊五楼，整形美容门诊。 咨询地点同济医院（凭上述手机号回复短信，在指定时间和地点）快速诊疗通道血管疾病 “血管医学在同济”（肝脏外科中心 -血管外科）专家资料：（欢迎领取详细资料） 住院区：门诊一楼大厅前台，外科门诊（门诊五楼）前台，外科十二楼西病区；光谷院区、中法新城院区（外科门诊）2 移植德国汉堡大学医院血管医学部经验。2 领先技术与设备。（含：中南地区首家“血管杂交手术室”）2 国家级重点学科深度融合，多学科协作全新理念。2 中德医学协会*武汉-汉堡血管医学交流项目（WHVMAP）学术经验。全省最全血管医学多学科协作团队。19个学科， 70余名多学科协作专家。姚颖医生简介姓名：姚颖 性别：女职 称：主任医师 学会任职：湖北省医院协会血液净化管理专业委员会秘书。 门诊时间：星期一下午 ,星期四上午个人介绍：1991 年毕业于同济医科大学德语医学专业并留同济医院内科工作， 2000 年赴德在德国著名洪堡大学附属 Buch医院肾内科进修学习，2003 年获德国医学博士学位，现任同济医院肾内科副主任。曾在国内、外杂志发表论文 20 余篇并获湖北省自然基金资助项目和教育部留学人员回国启动基金。从事医疗工作 19年，基本功扎实，对各种原发性，继发性肾小球疾病和尿路感染的诊 治有较丰富的临床经验。袁刚医生简介姓名：袁刚 性别：男职 称：副教授、主任医师 学会任职：湖北省内分泌学会常务委员、武汉市内分泌学会委员兼秘书。 门诊时间：星期一上午 ,星期三上午个人介绍：硕士生导师，内分泌科副主任。湖北省内分泌学会常务委员，武汉市内分泌学会委员兼秘书，曾在德国海德堡大学和亚琛工业大学做博士后研究，主持并参与多项国家和湖北省基金研究，在《Diabetes》，《Endocrinology》发表研究论文。从事内科和内分泌专科临床、教学和科研工作十余年，擅长内分泌疾病的诊治，特别是糖尿病慢性并发症和疑难甲状腺疾病的诊疗。WHVMAP血管医学沙龙简介2017-07-25当代血管医学迅猛发展，血管疾病的诊疗技术日新月异。从事血管疾病临床实践的医生已经不能单纯用“血管外科”、“血管内科”来划分，掌握药物治疗、物理治疗、基因治疗、血管开放手术治疗、血管腔内（介入）手术治疗等综合技术的“血管医学医生”是未来发展的趋势。血管医学涉及广泛的多学科协作，是当代医学学科融合发展的典范之一。在美国和德国，专业化的血管医学科、血管中心、血管医学中心模式已成推广之势，德国血管外科协会已更名为“德国血管外科和血管医学协会”，协会的更名是该领 域发展的标志性事件之一。WHVMAP是“ 武汉 - 汉堡血管医学交流项目 ” 的德语缩写 ——“Wuhan-Hamburg VaskulreMedizinische Austauschprogramm”。中方发起人是华中科技大学同济医学院附属同济医院的三位中青年专家，他们分别是血管外科专业负责人阳军副主任医师，肾病内科副主任姚颖教授，内分泌科副主任袁刚教授。德方发起人是德国汉堡大学医院血管医学部主任， 德国血管外科和血管医学协会前主席、欧洲血管外科协会秘书长SebastianDebus教授。中方学术顾问为同济医院外科学系主任陈孝平院士、同济医院综合科主任张存泰教授。另 2 名德方顾问为汉堡大学医院血管医学部副主任、德国主动脉中心主任 TiloKlbel教授，德国Asklepios集团Harburg医院血管中心主任HaradDaum博士。该学术平台由中德医学协会批准建立，目标 是促进中德血管医学交流，推动和实践当代血管医学综合发展和多学科协作理念。WHVMAP 血管医学沙龙初期框架建立在“WHVMAP同济专家协作组”的基础上，逐步邀请湖北、上海、南京、北京等多地区专家学者参与。2013至2015年，“WHVMAP血管医学沙龙”在武汉及湖北省内各地市县举办32场，数十家医院数千名专业医务人员参加了学术活动。德国、意大利、美国等专家相继来访讲学。此外，省内外数名 WHVMAP血管医学工作者赴德访 问学习，国际交流和协作平台正在形成。WHVMAP 得到中德医学会相关负责领导肯定，相关工作被收录到“中德医学协会 30年纪念视频（2014）”。在前述发展基础上，WHVMAP还重点联合普通外科、骨科、内分泌科、神经内科、心内科等多学科，积极拓展以“WHVMAP医学沙龙”为形式的学术交流活动，以探索符合我省发展的新模式。我省血管外科专业多数建立于普通外科，部分医院成立了独立的血管外科。在与省内同行交流中发现，当下对血管外科专业发展模式认知存在普遍误解。典型的例子是，省内某地区中心医院成立血管外科，对其学科带头人所作的宣传中，将非单独挂牌的血管外科专业发展模式均视为“不成熟”。广泛参考国内及欧美相关学科发展模式不难发现，血管疾病诊疗相关专业的发展可以采取多种模式，均能得到实质性和高水平发展。例如德国，在高水平和具有悠久历史的血管外科中，有独立的血管外科、血管外科和腔内血管外科、血管中心、血管医学科等多种形式；也有与其他学科融合的形式，例如普外-血管外科，创外-血管外科，胸外-血管外科，心外-血管外科，介入血管病科等等。在血管疾病诊疗领域享有国际声望的著名团队，例如莱比锡大学医院、汉诺威大学医院、汉堡大学医院等，采 取的就不是单一挂牌、单一病区的血管外科发展模式。血管外科专业发展的实质是向病人提供具备全面技术保障的优质服务。为了这一目标，医生团队资源建设、多学科团队协作、多学科资源整合、血管医学学科融合才是发展的核心问题。血管外科专业是否优质，不取决于一块“血管外科”独立的牌子。挂牌容易，进行学科发展与创新则不容易。实际上，血管外科是普通外科中的重要分支。国家和省级卫计委进行重点学科评审和医院等级评定中，血管外科相关工作是普通外科重要的考察内容之一。同济医院血管外科发展在陈孝平院士指导下，立足于普通外科优势学科资源，充分发挥同济全面的多学科优质资源优势，加强多学科协作。同时，最为广泛地团结院内一切有利于血管疾病综合诊疗的医师团队，借鉴德国汉堡大学医院血管医学部经验，顺应未来血管医学相关学科融合大趋势，破除不同的学科单一行政架构的固有思维模式，构建了全省规模最大的血管医学多学科协作团队，创立了“血管医学在同济”的全新发展模式。我们期待WHVMAP能将这种全新理念予以推广，助益省内各地、各级医院的血管外科专业与多学科之间建立更为紧密的合作，尤其在急症血管疾病救治领域，以及血管外科技术应用领域获得高水平发展。www.whvmap.com

甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素（如优甲乐），进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。